城镇社区老年人养老服务需求调查表

尊敬的老年朋友：
您好！我们是集英街道社区养老服务站，正在开展城镇老年人养老服务需求专项调研。本问卷仅用于改进本社区服务，答案无对错，请您根据实际感受放心填写。感谢您的支持！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60-69（低龄自理）
69-79（中龄半自理）
80以上（高龄照护）
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3.
您的居住方式
独居
与老伴同住
与子女同住
养老机构
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4.
您所在的小区
老旧小区（无电梯）
新兴小区（有电梯）
单位家属院
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5.
您是否因为不方便下楼选择不出门
是
不是
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6.
您身体的自理能力
自理
半失能
完全是能
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7.
您每月收入（退休金或子女给）
3000以下
3000-5000
5000-8000
10000以上
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8.
主要谁照料您
子女
配偶
自己
钟点工
保姆
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9.
您目前生活困扰【多选题】
下楼困难
不能做饭
打扫卫生
看病不便
医疗卫生点远
子女不在身边
不会使用智能设备
退休金不够支出
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10.
您需要哪些服务【多选题】
上门送餐
上门助浴
上门保洁
适老化改造
陪同就医
不需要
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11.
需要哪些生活服务【多选题】
社区文体活动
智能手机培训班
志愿者上门聊天
心理咨询
短期旅游
法律咨询
不需要
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12.
如果未来自理变差，您倾向于哪种方式【多选题】
养老机构
居家
与子女同住
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13.
是否愿意住养老机构（不愿意的原因）【多选题】
价格太贵，负担不起
习惯在家里生活
对机构服务质量不信任
愿意去
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14.
您希望城镇社区需要改善的地方
问卷星提供技术支持
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