西宁市第二十八中学特异体质和疾病情况调查

尊敬的各位家长:
       您好!感谢您在百忙之中配合此填写此问卷，本调查旨在了解学生情况，以便后续进行管理和家校合作，此问卷数据由学校及上级部门专门保管，请放心填写!（此问卷在调查学生的情况。）
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1.学生姓名
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2.学生班级（xx年级xx班）
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4.学生年龄
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5.孩子是否有先天性心脏病史?
有
无
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6.孩子是否有哮喘病史?
有
无
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7.孩子是否有癫痫病史?
有
无
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8.孩子是否为过敏体质?
是
否
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9.孩子是否有凝血功能障碍?
是
否
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10.孩子自身有无其他特异体质或疾病?若有请填写详细情况或疾病名称;若无请填写:无
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11.监护人姓名
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