贵阳市花溪区黄河路社区老年人睡眠质量与健康现状调查问卷

您好！我是贵州中医药大学的学生，正在进行一项关于社区老年人睡眠与健康的科学研究。本问卷旨在深入了解您的睡眠状况及相关健康信息，所有数据将严格保密，仅用于整体分析，不涉及任何个人隐私。您的参与对我们制定更有效的社区健康服务方案至关重要。感谢您的支持！请根据您近一个月的真实感受和情况作答。题目无对错之分，您的真实回答就是最好的答案。

*

1.

你的性别

男

女

*

2.

您的实足年龄是

*

6.

请说明您的其他居住情况

*

8.

请注明其他慢性疾病

*

9.

近1个月，每晚实际睡眠时间

>7小时 (0分)

6-7小时 (1分)

5-6小时 (2分)

<5小时 (3分)

*

10.

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的频率

	无 (0分)	< 1次/周 (1分)	1-2次/周 (2分)	≥3次/周 (3分)
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
起夜上厕所
起夜上厕所
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉太冷
感觉太冷
感觉太热
感觉太热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他原因
其他原因

*

11.

请说明其他原因

*

12.

近1个月，您是否使用药物（包括安眠药、助眠保健品）来帮助睡眠

无 (0分)

<1次/周 (1分)

1-2次/周 (2分)

≥3次/周 (3分)

*

13.

近1个月，您感到困倦、精力不足的频率

无 (0分)

<1次/周 (1分)

1-2次/周 (2分)

≥3次/周 (3分)

*

14.

总体而言，您如何评价自己近一个月的睡眠质量

很好 (0分)

较好 (1分)

较差 (2分)

很差 (3分)

*

15.

过去两周，您被以下问题困扰的频率是多少

	完全不会 (0分)	有几天 (1分)	一半以上天数 (2分)	几乎每天 (3分)
做事时提不起劲或没有乐趣
做事时提不起劲或没有乐趣
感到情绪低落、沮丧或绝望
感到情绪低落、沮丧或绝望
感到紧张、焦虑或急切
感到紧张、焦虑或急切
担心太多，以至于难以平静
担心太多，以至于难以平静

*

16.

相比一年前，您觉得自己的总体健康状况如何

*

17.

您在处理日常家务（如打扫、购物、理财）时，是否需要他人帮助

完全不需要

有些需要

非常需要/无法独立完成

*

18.

在过去一年中，您是否有过“感觉疲惫，精力不足”的情况

没有（0分）

偶尔有（1-2次/月，1分）

经常有（≥1次/周，2分）

几乎天天（3分）

*

19.

您的饮酒状况

从不饮酒

已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒

*

20.

您是否曾因睡眠问题寻求过医生或专业人士（如心理咨询师）的帮助

是

否

*

21.

如果社区开展关于改善睡眠的健康活动，您希望了解哪些内容【多选题】

睡眠的生理知识与常见误区（科学的睡眠知识）

正念冥想、呼吸训练等放松减压技巧

有助于睡眠的饮食建议与运动方案

安眠药物的正确使用与潜在风险（安全用药指导）

其他

*

22.

请注明其他内容

*

23.

您对使用简单设备（如手环）监测睡眠并获取个性化建议的态度是

非常愿意尝试

可以考虑，但需要了解更多

不太愿意

完全不愿意

*

24.

您认为社区在改善老年人睡眠方面，最应该优先提供哪方面的支持

定期组织睡眠健康筛查与专家咨询

建立并推广太极拳、八段锦、兴趣小组等文体活动

引入专业的心理疏导或情绪支持服务

推动社区环境改善，如控制夜间噪音、增加散步绿道

其他

*

25.

请注明其他支持

问卷星提供技术支持

举报