康养老人心理健康调查问卷

编号：__

贵州省农村老年人心理健康状况调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：

您好！感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。

本调查旨在探讨贵州省康养社区老年人群生活质量、生活满意度及相关影响因素，进而为患者改善心理状态、提高生活质量制定有针对性且适宜的健康管理方案和心理干预措施。

答案没有对错之分，不会对您造成任何不良影响。这种信息资料是其他人无法提供的，需要您亲自提供，请您不要有所顾虑，根据您的实际情况真实地回答。我们会对您的回答严格保密。

衷心感谢您的合作！

祝您身体健康！

知情同意书

项目名称：贵州省康养社区老年人心理健康状况调查

我同意参与本次调查。我已经了解以下事项：

参与本调查完全是自愿的；在调查的过程中我随时可以退出，或收回以前我提供的信息；只有本调查的研究者可以接触我提供的信息；我提供的所有信息都将被严格保密。

本人签名：__愿意参加这项调查

调查员：__专业：__ 贵阳康养职业大学

填表时间：2025年 7月 X日

19.

抑郁/焦虑

过去两周您是否长时间受到下面症状的困扰：请根据您的现状选择最符合的答案

	没有	有几天（＜7天）	有一半时间（7-10天）	几乎天天（＞10天）
做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
情绪低落、抑郁或绝望
情绪低落、抑郁或绝望
难以入睡；半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
难以入睡；半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
觉得疲倦或没有活力
觉得疲倦或没有活力
胃口极差或饮食过量
胃口极差或饮食过量
不喜欢自己— 觉得自己做的不好，对自己失望或有负家人期望
不喜欢自己— 觉得自己做的不好，对自己失望或有负家人期望
难以集中精神做事，例如看报纸或看电视
难以集中精神做事，例如看报纸或看电视
其他人反映你行动或说话迟缓，或者相反，你比平常活动更多 —— 坐立不安、停不下来
其他人反映你行动或说话迟缓，或者相反，你比平常活动更多 —— 坐立不安、停不下来
想到自己最好去死或者自残
想到自己最好去死或者自残
感觉心神不安、焦虑或者高度紧张
感觉心神不安、焦虑或者高度紧张

	没有	有几天（＜7天）	有一半时间（7-10天）	几乎天天（＞10天）
不能停止或控制担心
不能停止或控制担心
为各种各样的事情过度担心
为各种各样的事情过度担心
难以放松
难以放松
感觉非常烦躁而难以坐住
感觉非常烦躁而难以坐住
变得易恼火
变得易恼火
害怕发生可怕的事情
害怕发生可怕的事情

20.

日常活动能力

请根据自己的实际情况在对应的选项

	完全没问题	有些困难	很困难	无法完成
穿衣
穿衣
洗澡
洗澡
行走
行走
上厕所
上厕所
吃饭
吃饭
梳洗（洗脸刷牙）
梳洗（洗脸刷牙）
打电话
打电话
购物
购物
做饭菜
做饭菜
做家务
做家务
洗衣服
洗衣服
使用交通工具（如乘公共汽车）
使用交通工具（如乘公共汽车）
吃药
吃药
理财(处理自己的钱财)
理财(处理自己的钱财)

21.

自尊量表

	很不符合	不符合	符合	很符合
我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
我感到我有许多好的品质。
我感到我有许多好的品质。
*归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
*归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
我能像大多数人一样把事情做好。
我能像大多数人一样把事情做好。
*我感到自己值得自豪的地方不多。
*我感到自己值得自豪的地方不多。
我对自己持肯定的态度。
我对自己持肯定的态度。
总的来说，我对自己是满意的。
总的来说，我对自己是满意的。
我希望能为自己赢得更多尊重。
我希望能为自己赢得更多尊重。
*我确实时常感到自己毫无用处。
*我确实时常感到自己毫无用处。
*我时常认为自己一无是处。
*我时常认为自己一无是处。

22.

数字素养

	非常不符合	比较不符合	一般	比较符合	非常符合
我会在日常生活中使用 App 进行购物、出行、社交、看病、防疫等
我会在日常生活中使用 App 进行购物、出行、社交、看病、防疫等
我可以根据需要浏览、检索、查询相关信息
我可以根据需要浏览、检索、查询相关信息
我能简单地整理、保存自己的照片、视频等，并防止其丢失
我能简单地整理、保存自己的照片、视频等，并防止其丢失
我可以辨别网络谣言、电信诈骗、信息窃取等不法行为，并且有办法保护自己不受其侵害
我可以辨别网络谣言、电信诈骗、信息窃取等不法行为，并且有办法保护自己不受其侵害
我可以控制一天里玩电子游戏、刷朋友圈和短视频等的次数和时间
我可以控制一天里玩电子游戏、刷朋友圈和短视频等的次数和时间
我会制作和发布网络小视频、短视频等
我会制作和发布网络小视频、短视频等

23.

孤独感

	从不	很少	有时	一直
缺少别人的陪伴
缺少别人的陪伴
没有人可以求助
没有人可以求助
我是一个愿意交朋友的人
我是一个愿意交朋友的人
我感到被冷落
我感到被冷落
我感到和其他人疏远了
我感到和其他人疏远了
我需要的时候，我能找到人陪我
我需要的时候，我能找到人陪我
我因为很少与别人来往而感到伤心
我因为很少与别人来往而感到伤心
虽然身边有人陪，但没有人关心我
虽然身边有人陪，但没有人关心我

24.

社会支持

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
在我遇到问题时有些人(领导/亲戚/同事)会出现在我的身旁
在我遇到问题时有些人(领导/亲戚/同事)会出现在我的身旁
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时有些人(领导/亲戚/同事)是安慰我的真正源泉
当我有困难时有些人(领导/亲戚/同事)是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正的帮助我
我的朋友们能真正的帮助我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有些人（领导/亲戚/同事）关心着我的感情
在我的生活中有些人（领导/亲戚/同事）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
我能与朋友们讨论自己的难题

25.

生活满意度

	完全不同意	不同意	不太同意	不确定	有点同意	同意	完全同意
就大多数方面，我的生活与我的理想接近
就大多数方面，我的生活与我的理想接近
我生活的状况良好
我生活的状况良好
我对我的生活很满意
我对我的生活很满意
目前为止，我已经得到了生活中我期望得到的重要东西
目前为止，我已经得到了生活中我期望得到的重要东西
假如我能重新活一次，我几乎不会去做任何改变
假如我能重新活一次，我几乎不会去做任何改变

生命质量（28-32题）

以下是关于您生活质量方面的情况，请您根据自己的实际情况填写最佳答案

29.

下列项目是您在日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动的时候是否受到限制？如果是，程度如何？

	很大限制	一些限制	没有限制
中等强度活动诸如搬桌子、打太极拳等
中等强度活动诸如搬桌子、打太极拳等
上几层楼梯
上几层楼梯

30.

在过去四周里的日常生活里，您有多长时间，因为身体原因

	所有时间	大部分时间	有些时间	偶尔	从来没有
使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
您日常活动的种类受到限制
您日常活动的种类受到限制

31.

在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因

	所有时间	大部分时间	有些时间	偶尔	从来没有
【标签】
【标签】
在过去四周，使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
在过去四周，使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
在过去四周，做事不如往常细心
在过去四周，做事不如往常细心

32.

在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因

	一点也不	有一点	轻度	中度	严重影响
在过去四周，您身上的（关节、腰、颈等）疼痛在多大程度上妨碍您的日常生活、户外活动或家务劳动等？
在过去四周，您身上的（关节、腰、颈等）疼痛在多大程度上妨碍您的日常生活、户外活动或家务劳动等？

33.

这些问题是过去的四周里您的感觉，请选出一个最接近您感觉的答案。在过去的四周的日常生活里，您有多长时间：

	所有时间	大部分时间	有些时间	偶尔	从来没有
在过去四周，你感到心平气和的时间？
在过去四周，你感到心平气和的时间？
在过去四周，你精力充沛有多长时间？
在过去四周，你精力充沛有多长时间？
在过去四周，你有多长时间感到心情不好，闷闷不乐？
在过去四周，你有多长时间感到心情不好，闷闷不乐？

34.

这些问题是过去的四周里您的感觉，请选出一个最接近您感觉的答案。在过去的四周的日常生活里，您有多长时间：

	常常妨碍	大部分时间妨碍	有些妨碍	偶尔妨碍	没有妨碍
在过去四周，你的健康状况或情绪问题有多长时间干涉你的社交活动（像访友，亲戚等）？
在过去四周，你的健康状况或情绪问题有多长时间干涉你的社交活动（像访友，亲戚等）？

39.

近1个月，是否因下列情况影响睡眠而烦恼：

	无	＜1次/周	1-2次/周	≥3次/周
a . 入睡困难（30 分钟内不能入睡）
a . 入睡困难（30 分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c . 夜间去厕所
c . 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e . 咳嗽或鼾声高
e . 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做恶梦
h. 做恶梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j. 其他影响睡眠的事情
j. 其他影响睡眠的事情

	极好	非常好	好	相当不错	差
总体而言，你认为你的健康状况如何?
总体而言，你认为你的健康状况如何?