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白银市白银区胜利路社区卫生服务站糖尿病筛查问卷
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一、基本信息
1.
1. 姓名：
*
*
2.
2. 性别：
男
女
3.
3. 年龄：
岁
*
4.
4. 联系电话：
*
5.
5. 居住地址：
*
二、既往健康史
*
6.
1. 是否确诊过糖尿病？
是
否
*
7.
2. 是否有糖尿病家族史（父母、子女、兄弟姐妹患病）？
是
否
*
8.
3. 是否患有高血压、高血脂、冠心病等慢性疾病？
是
否
三、生活习惯
*
9.
1. 每周是否坚持运动（散步、慢跑、广场舞等）？
是（每周______次，每次______分钟）
否
*
10.
2. 是否经常吃甜食、油炸食品、肥肉？
经常
偶尔
很少
*
11.
3. 是否吸烟？
是
否
*
12.
4. 是否饮酒？
是
否
四、近期身体症状
*
13.
1. 是否经常感到口渴、多饮？
是
否
*
14.
2. 是否经常排尿次数增多、尿量增加？
是
否
*
15.
3. 是否不明原因体重下降？
是
否
*
16.
4. 是否经常感到乏力、头晕、视力模糊？
是
否
五、血糖检测史
*
17.
1. 近1年内是否测过空腹血糖？
是（检测结果：______mmol/L）
否
温馨提示
若您存在多项高危因素或上述不适症状，建议及时进行血糖检测，早筛查、早干预、早健康！
18.
调查人：
调查日期：
年
月
日
*
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白银市白银区胜利路社区卫生服务站糖尿病筛查问卷
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