社区养老服务消费券领用需求调查表

针对云南省民政厅、云南省财政厅印发《云南省向中度以上失能老人发放养老服务消费补贴项目实施方案》的文件，现符合消费券领用要求的家庭做以下调查。请60岁以上的老人或家里有60岁以上老人的家庭完成该调查表。
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
联系电话
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5.
家庭住址及居住社区
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6.
日常生活能力评估
完全自理部分依赖完全依赖
进食
进食
穿衣
穿衣
洗漱
洗漱
如厕
如厕
行走
行走
上下楼梯
上下楼梯
洗澡
洗澡
大小便
大小便
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7.
是否患有以下慢性疾病【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
阿尔茨海默病
帕金森病
慢性阻塞性肺疾病
关节炎
其他
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8.
是否需要长期服用药物
是
否
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9.
居住方式
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
养老机构
其他
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10.
主要照护人关系
配偶
子女
儿媳/女婿
孙辈
其他亲属
保姆
护工
其他
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11.
照护人是否有照护经验
有丰富经验
有一定经验
无经验
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12.
目前享受的养老服务【多选题】
居家养老服务
社区日间照料
机构养老服务
助餐服务
助浴服务
康复护理服务
精神慰藉服务
其他
无
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13.
对社区养老服务的需求程度
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
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14.
目前照护过程中遇到的主要困难
问卷星提供技术支持
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