免赔照护满意度调查表4-25

尊敬的病友/家属：

您好！为持续改进我们的“免陪照护”服务质量，更好地为您服务，请您如实填写下表（在相应项目上打√），对我们的工作给予客观、真实的评价，并留下宝贵的意见和建议！
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1.
基本信息：
病区：
病区：
床号：
床号：
姓名：
姓名：
关系：
关系：
日期:
日期:
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2.
我入院时已了解“免陪照护”的服务内容？
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
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3.
您对免陪照护服务内容的意见和建议
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4.
我是自愿选择该项服务的
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
*
5.
您对该问题的意见和建议
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6.
医疗护理员会主动关心我的感受和需求
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
*
7.
您对医疗护理员未主动关心方面存在问题的意见和建议
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8.
医疗护理员与我沟通时态度亲切、有耐心
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
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9.
您对医疗护理员沟通方面存在问题的意见和建议
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10.
医疗护理员着装整洁、个人卫生状况良好
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
*
11.
您对医疗护理员着装方面问题的意见和建议
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12.
医疗护理员操作动作规范、让我感到安全
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
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13.
您对医疗护理员操作方面问题的意见和建议
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14.
医疗护理员能及时发现我的不适并报告护士
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
*
15.
您对医疗护理员未及时发现我的不适方面问题的意见和建议
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16.
我认为该服务的收费标准是公开透明的
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
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17.
您对收费公开透明方面的意见和建议
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18.
我认为服务收费价格是可以接受的
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
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19.
您对收费价格方面问题的意见和建议
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20.
服务期间，不存在任何暗示索要红包或私下收费的情况
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
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21.
您对索要红包方面问题的意见和建议
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22.
医疗护理员的照料满足了我住院期间的基本生活需求（如进食、洗漱、如厕等）
非常同意
同意
一般
不同意
很不同意
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23.
您对医疗护理员未满足我基本生活需求方面问题的意见和建议
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24.
我对医疗护理员服务态度评价为
非常满意
满意
一般
不满意
很不满意
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25.
您对医疗护理员服务态度方面问题的意见和建议
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26.
总体来说，我对本次免陪照护服务的评价为
非常满意
满意
一般
不满意
很不满意
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27.
您对本次免陪照护服务的意见和建议
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28.
为您提供免陪照护的日班护理员每晚的住宿地点为
患者床旁
病区内
医院院内
医院院外
不清楚
29.
您需要表扬的医疗护理员：
30.
您需要批评的医疗护理员：

上海市徐汇区中心医院

护理部

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