黔西南州A社区2型糖尿病健康管理问卷调查表

尊敬的朋友:
          您好!非常感谢您参加我们的研究,本次调查主要是了解您对糖尿病知识的了解情况以及糖尿病管理情况,希望您依照自己的真实感受来填写,在符合条件的项目上打“✓”。为了确保资料的准确性,请您留意填齐所有的项目。衷心感谢您的合作!祝您早日康复!
基本情况调查表
1.姓名:*
*
2. 性别:
3.年龄:周岁*
*
4. 婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
5. 文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
6. 您现在或退休前从事的职业:
公务员
教师
医务人员
其他事业单位人员
农民
工人
其他企业人员
个体
其他
*
7. 居住情况:
自己
爱人
子女
其他
*
8. 月收入(元)
<3000
3000~5000
5000~7000
7000~10000
>10000
*
9. 您的糖尿病病程:
<1年
1~5年
6~10年
11~15年
>15年
*
10. 您是否曾被诊断患有以下疾病?(可多选):
高血压
冠心病
高脂血症
脑卒中
糖尿病足
糖尿病肾病
视网膜病变
神经病变
*
11.您吸烟吗?
选择否的请跳到第12题
已戒
*
12.您饮酒吗?
选择否的请跳到第13题
已戒
13.您最近一个月平均每天能睡:小时*
*
14.糖尿病家族史:家族中其他人患糖尿病情况:
父、母
子、女
兄、弟、姐、妹
(外)祖父、祖母
*
15.您平时的饮食习惯?(可多选)【多选题】
清淡为主,低糖少盐
低脂少油,控制总热量
少食多餐,一天不少于三餐,一餐不多于2两
以粗粮为主,高纤维饮食(如芹菜、菠菜、西兰花等)
小吃或不吃含糖量较高的水果
以上都无
问卷星提供技术支持
举报