黄冈镇楚巷社区养老服务需求调查问卷

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1.
1. 您的性别是：
A. 男
B. 女
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2.
2. 您的年龄是：
A. 60-65岁
B. 66-70岁
C. 71-75岁
D. 76-80岁
E. 80岁以上
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3.
3. 您的文化程度是：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4.
4. 您目前的居住状况是：
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他
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5.
5. 您目前的身体健康状况如何：
A. 很好，生活完全自理
B. 较好，基本能自理
C. 一般，部分需要照顾
D. 较差，需要经常照顾
E. 很差，需要长期护理
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6.
6. 您了解楚巷幸福之家提供的养老服务吗：
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 一般了解
D. 不太了解
E. 完全不了解
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7.
7. 您是否使用过幸福之家的养老服务：
A. 经常使用
B. 偶尔使用
C. 很少使用
D. 从未使用
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8.
8. 您最需要以下哪类养老服务（可多选，请选择最重要的一项）：【多选题】
A. 日常生活照料（助餐、助浴、助洁等）
B. 医疗保健服务（健康检查、慢病管理等）
C. 精神慰藉服务（聊天陪伴、心理疏导等）
D. 文化娱乐活动（棋牌、书画、健身等）
E. 康复护理服务
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9.
9. 您对幸福之家目前的服务设施是否满意：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
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10.
10. 您认为幸福之家的活动场所面积：
A. 很充足
B. 比较充足
C. 基本够用
D. 不太够用
E. 严重不足
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11.
11. 您对幸福之家提供的服务内容丰富程度的评价是：
A. 非常丰富
B. 比较丰富
C. 一般
D. 比较单一
E. 非常单一
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12.
12. 您对幸福之家工作人员的服务态度是否满意：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
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13.
13. 您认为幸福之家工作人员的专业水平：
A. 很专业
B. 比较专业
C. 一般
D. 不太专业
E. 很不专业
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14.
14. 您认为幸福之家的工作人员数量：
A. 很充足
B. 比较充足
C. 基本够用
D. 不太够用
E. 严重不足
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15.
15. 您对幸福之家目前的开放时间是否满意：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
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16.
16. 您希望幸福之家增加以下哪项服务（请选择最需要的一项）：
A. 上门照料服务
B. 医养结合服务
C. 心理咨询服务
D. 老年教育课程
E. 紧急救援服务
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17.
17. 您认为制约幸福之家发展的主要因素是：
A. 资金投入不足
B. 专业人员缺乏
C. 服务设施落后
D. 服务内容单一
E. 宣传推广不够
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18.
18. 您希望幸福之家与以下哪类机构加强合作：
A. 医疗卫生机构
B. 专业养老机构
C. 社会组织/志愿者团队
D. 社区周边商家
E. 文化教育机构
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19.
19. 您愿意为幸福之家的养老服务支付的费用是：
A. 完全免费
B. 低于50元/月
C. 50-100元/月
D. 100-200元/月
E. 200元/月以上
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20.
20. 您对楚巷幸福之家养老服务的总体满意度是：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
问卷到此结束，再次感谢您的配合！祝您身体健康，生活愉快！
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