尚户居家支援养老服务
需求问卷

尊敬的客户，您好！

为了让尚户居家支援的服务人员更好地了解您的需求，提前做好准备，麻烦您花一分钟填一下这份需求信息表

您填的所有内容都会保密，只有负责服务的工作人员能看到。谢谢您的配合，祝您生活愉快！

监督咨询：18063491638 韩主任
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1.
1. 称呼/昵称
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2.
2. 性别
男
女
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3.
3. 年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
60岁以下（家属代填）
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4.
4. 居住地址
城市
乡镇（街道/社区）
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5.
5. 居住房屋类型
楼房（有电梯）
楼房（无电梯）
自建房
其他
6.
6. 经济来源（可多选）【多选题】
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄
政府补贴/低保
劳动收入（仍在工作）
其他
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7.
7. 安心居家照护，您有需要吗？
24小时全天照护
白班10小时
夜班8小时
小时工，按需上门
不需要
*
8.
8. 贴心陪诊服务，您有需要吗？【多选题】
家到医院全程守护
面诊沟通
挂号取药
报告解读
复查提醒
服药提醒
药品管理
不需要
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9.
9. 认知症专业照护，您有需要吗？【多选题】
认知症评估
认知能力训练
BPSD行为应对
情绪安抚
安全陪护
家属指导
不需要
选项8
*
10.
10. 居家生活支援，您有需要吗？【多选题】
助浴
助洁
个人清洁
居家环境整理
不需要
*
11.
11. 心理与情绪支持，您有需要吗？【多选题】
陪伴聊天
读书
娱乐
人生回顾
资源链接
社会参与
小组活动
不需要
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12.
12. 照护者支持，您有需要吗？【多选题】
临时替班
短期照护
家属照护培训
照护减压支持
不需要
*
13.
13. 智慧适老改造，您有需要吗？【多选题】
居家安全评估
适老化改造
智能设备配置
防跌倒改造
不需要
*
14.
14. 乐龄高品质生活，您有需要吗？【多选题】
介护预防
旅居旅游
老年进修
智能手机使用
兴趣爱好个性化定制
不需要
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15.
15. 评估与康健，您有需要吗？【多选题】
能力评估
服务方案定制
政策咨询
脑卒中后恢复训练
肌力与关节度练习
不需要
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16.
16. 适老辅具服务，您有需要吗？【多选题】
福祉辅具适配咨询
使用指导
保养维修一站式服务
不需要
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17.
17. 老人当前自理能力？
可自理
半自理
完全需要照护
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18.
18. 是否需要上门评估？
是
否
*
19.
期望开始服务时间？
立即
1个月内
暂无计划
20.
 您的联系电话（信息仅用于服务匹配，不对外提供）
21.
21. 备注（可填写其他需求或特殊情况）
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