《药品不良反应信息收集表》

1.
患者信息:
原患疾病:除服用此药品治疗疾病(如:2型糖尿病)外的其他疾病,如伴有心脏病、高血压等应填写。
性别:
性别:
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年龄:
年龄:
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联系方式:
联系方式:
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用药原因:
用药原因:
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原患疾病:
原患疾病:
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其他需要说明:
其他需要说明:
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2.
药品信息
用药起止时间:如2022年1月1日至2022年1月3日
药品名称:
药品名称:
用法用量:
用法用量:
用药起止时间:
用药起止时间:
合并用药:
合并用药:
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3.
不良反应信息:
不良反应结果:痊愈        好转        未好转,选择一个结果进行填写。
不良反应发生时间:
不良反应发生时间:
不良反应症状:
不良反应症状:
不良反应结果:
不良反应结果:
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4.
报告人信息:
性别:
性别:
联系方式:
联系方式:
报告时间:
报告时间:
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