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医院心理测评问卷
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以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3， “偏重”选4，“严重”选5。
1.
科室
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
4.
年龄
*
5.
头痛。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
6.
神经过敏，心中不踏实。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
7.
头脑中有不必要的想法或字句盘旋。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
8.
头昏或昏倒
没有
严重
1
2
3
4
5
*
9.
对异性的兴趣减退。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
10.
对旁人责备求全。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
11.
感到别人能控制您的思想。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
12.
责怪别人制造麻烦。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
13.
忘记性大。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
14.
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
15.
容易烦恼和激动。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
16.
胸痛。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
17.
害怕空旷的场所或街道。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
18.
感到自己的精力下降，活动减慢。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
19.
想结束自己的生命。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
20.
听到旁人听不到的声音。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
21.
发抖。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
22.
感到大多数人都不可信任。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
23.
胃口不好。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
24.
容易哭泣。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
25.
同异性相处时感到害羞不自在。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
26.
感到受骗，中了圈套或有人想抓住您
没有
严重
1
2
3
4
5
*
27.
无缘无故地突然感到害怕。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
28.
自己不能控制地大发脾气。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
29.
怕单独出门。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
30.
经常责怪自己。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
31.
腰痛。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
32.
感到难以完成任务。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
33.
感到孤独。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
34.
感到苦闷。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
35.
过分担忧。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
36.
对事物不感兴趣。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
37.
感到害怕。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
38.
您的感情容易受到伤害。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
39.
旁人能知道您的私下想法。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
40.
感到别人不理解您、不同情您。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
41.
感到人们对您不友好，不喜欢您。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
42.
做事必须做得很慢以保证做得正确。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
43.
心跳得很厉害。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
44.
恶心或胃部不舒服。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
45.
感到比不上他人。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
46.
肌肉酸痛。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
47.
感到有人在监视您、谈论您。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
48.
难以入睡。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
49.
做事必须反复检查。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
50.
难以作出决定。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
51.
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
52.
呼吸有困难。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
53.
一阵阵发冷或发热。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
54.
因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
没有
严重
1
2
3
4
5
*
55.
脑子变空了。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
56.
身体发麻或刺痛。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
57.
喉咙有梗塞感。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
58.
感到前途没有希望。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
59.
不能集中注意。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
60.
感到身体的某一部分软弱无力。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
61.
感到紧张或容易紧张。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
62.
感到手或脚发重。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
63.
想到死亡的事。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
64.
吃得太多。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
65.
当别人看着您或谈论您时感到不自在。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
66.
有一些不属于您自己的想法。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
67.
有想打人或伤害他人的冲动。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
68.
醒得太早。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
69.
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
70.
睡得不稳不深。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
71.
有想摔坏或破坏东西的冲动。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
72.
有一些别人没有的想法或念头。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
73.
感到对别人神经过敏。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
74.
在商店或电影院等人多的地方感到不自在。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
75.
感到任何事情都很困难。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
76.
一阵阵恐惧或惊恐。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
77.
感到在公共场合吃东西很不舒服。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
78.
经常与人争论。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
79.
单独一个人时神经很紧张。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
80.
别人对您的成绩没有作出恰当的评价。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
81.
即使和别人在一起也感到孤单。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
82.
感到坐立不安心神不定。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
83.
感到自己没有什么价值。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
84.
感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
85.
大叫或摔东西。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
86.
害怕会在公共场合昏倒。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
87.
感到别人想占您的便宜。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
88.
为一些有关性的想法而很苦恼。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
89.
您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
90.
感到要很快把事情做完。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
91.
感到自己的身体有严重问题。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
92.
从未感到和其他人很亲近。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
93.
感到自己有罪。
没有
严重
1
2
3
4
5
*
94.
感到自己的脑子有毛病。
没有
严重
1
2
3
4
5
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医院心理测评问卷
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