胃癌化疗患者骨髓抑制调查表

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病案号
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姓名
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性别
男
女
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年龄
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身高（cm）
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体重（Kg)
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体重指数
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吸烟史
是
否
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饮酒史
是
否
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高血压病史
是
否
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糖尿病病史
是
否
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此次化疗是否合并靶向治疗
是
否
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此次化疗是否合并免疫治疗
是
否
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化疗药物中是否含有铂类
是
否
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病理类型
腺癌
印戒
其他
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病理分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
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化疗次数
≤4次
＞4次
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肿瘤发生部位
胃窦部
贲门部
胃体部
胃小弯
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手术方式
远端胃大部切除术
近端胃大部切除术
全胃切除根治术
扩大胃癌根治术
未进行手术
其他
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化疗前白细胞（Whiteblood cell，WBC）
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绝对中性粒细胞（Absolute neutrophil counter，ANC）
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红细胞（Red blood cell，RBC）
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血红蛋白 （Hemoglobin，HB）
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血小板（Platelet，PLT）
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绝对淋巴细胞计数（Absolute lymphoblastic counter，ALC）
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绝对单核细胞计数（Absolute monocyte counter， AMC）
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红细胞平均体积（Meancorpuscular volume，MCV）
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血小板分布宽度（Platelet distribution width ， PDW ）
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血小板与淋巴细胞比值（Platelet-lymphocyte ratio ， PLR ）
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中性粒细胞与淋巴细胞比值（Neutrophil-lymphocyte ratio ， NLR ）
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淋巴细胞与单核细胞比值（Lymphocyte-monocyte ratio ， LMR ）
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丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase，ALT）
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谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）
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白蛋白（Albumin，ALB）
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血肌酐（Serum creatinine，CREA）
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肾小球滤过率（Glomerular filtration rate，GFR）
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肌酐清除率（Endogenous creatinine clearance rate，Ccr）
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