X区留守儿童隔代教育问题调查问卷（儿童填写）

亲爱的小朋友：
你好呀！很高兴能邀请你参与这次小调查。我们想听听你平时和爷爷奶奶/外公外婆一起生活的小趣事、小想法，所有回答都没有对错之分，你只需要按照心里最真实的想法填写就好啦。你的小秘密我们会严格保密，只用来做学习研究哦！填写这个问卷不会花费你太多时间，谢谢你的配合呀！
*
1.
您的年龄是:__岁
*
2.
您的性别是？
男
女
*
3.
您就读的年级是__
*
4.
你有兄弟姐妹吗
有，兄弟__人，姐妹__人
没有
不清楚
*
5.
您家庭的经济情况是
很好
好
一般
差
很差
*
6.
您的物质生活是否得到基本满足
是
否
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7.
您多长时间能吃一次肉蛋奶等营养品
每天
一周
一个
基本没吃过
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8.
您认为您的家人之间相处的很吗
很好
比较好
一般
比较差
很差
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9.
您父母外出的地点是
外省，__省
省内非本市，__市
本市
国外
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10.
您父母的回家频率是
每年回家一次
每两到三年回家一次
常年不回家
其他__
*
11.
您多长时间和父母沟通一次
每天
每周
每一到两个月
三个月以上
不固定
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12.
您和父母沟通交流的方式是
打电话
视频聊天
其他
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13.
您认为父母外出对您最大的影响是
感到孤独
生活上缺乏照顾
学习没人辅导
认为自己被抛弃
没有影响
其他影响
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14.
您父母最关心您的哪些方面
身体
生活
学习
其他
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15.
照顾您日常生活起居的监护人是
祖父母
叔伯等亲戚
哥哥姐姐
其他:如邻居帮忙监护和独居无人监护等
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16.
监护人与您沟通交流的情况是
经常主动找您
偶尔主动找您
从不主动找您
其他
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17.
您平常主动与人交流吗
经常
偶尔
从不，理由是__
其他
*
18.
您平时想念的人是【多选题】
爸爸
妈妈
（外）祖父母
兄弟姐妹
其他
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19.
在您生活中遇到麻烦或困难时，您选择的求助对象是【多选题】
（外）祖父母
老师
同学
叔伯等亲戚
兄弟姐妹
自己解决
其他
*
20.
学习有困难您请教的人是
老师
同学
监护人
自己解决
对困难不管不问
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21.
您在学校参加活动的情况是
经常参加
偶尔参加
从不参加
*
22.
您平时在生活、学习等方面的烦恼是
心里话无人倾诉
缺少陪伴、无聊
对周围人看法敏感
不喜欢说话，表达能力不好
作业太多
其他
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