内乡县青少年“订单化”志愿服务活动需求调查问卷

亲爱的大/小朋友：

你好!我们是湍东镇五里堡村开展志愿服务的志愿者，为营造一个友好的儿童生活环境，提供更切合实际的服务，特进行本次青少年儿童需求问卷调查，请0-18岁青少年儿童家长或青少年儿童本人填写。答案无对错之分，只需要根据自身的实际情况回答即可，您填写的内容我们将严格保密，仅用作需求分析，请放心填写。问卷将花费您2-3分钟时间，感谢您的支持和参与!
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1、您的姓名
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2、您现在的居住地址: 乡 村（社区） 组（号）
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3、您的年纪
6岁以下;
7-11岁;
12-15岁;
16-18岁
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4、您的健康状况
健康;
残疾;
其他
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5、您和谁一起生活?
爸爸妈妈;
爷爷奶奶;
外公外婆;
其他
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6、如果开展青少年儿童活动，您是否愿意参加?
是;
否:
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7、您希望在活动中收获什么?（多选）【多选题】
作业有人辅导;
安全意识提升;
兴趣爱好的到发挥;
交到更多的好朋友;
学会调节情绪和压力;
增强自信心;
丰富课余生活;
学习课外知识;
其他
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8、您在课余时间一般做什么?（多选）【多选题】
运动;
阅读;
做手工;
玩网络游戏或上网;
做家务;
学习/写作业;
上课外兴趣班;
找朋友玩;
和家长一起旅游;
其他
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9、您是否参加过村（社区）组织的志愿服务活动?
经常参加;
偶尔参加;
从没参加过:
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10、您更喜欢村（社区）开展那些类型的活动（多选）【多选题】
家风家训;
食育;
少年警校;
法制教育;
爱国主义教育;
乡土乡情教育;
儿童心理咨询;
特殊儿童关爱;
农耕文化科普、体验;
其他
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11、您更愿意哪个时间段参与村（社区）志愿服务活动?
周一至周五白天;
周一至周五晚上;
周末;
任何时间都可以;
没时间参加:
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12、如果村（社区）为青少年开展志愿服务活动，您有什么其他建议吗?
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