糖尿病患者口腔衰弱影响因素及路径研究

*
1.性别:
男
女
2.年龄: 岁*
*
3.医疗付费方式:
职工医保
居民医保
其他
*
4.家庭平均每月月收入:
≤5000
5001-10000
≥10001
*
5.文化程度:
小学及以下
初中
高中
大学及以上
*
6.生活状况:
独居
非独居
*
7.吸烟史:
不吸烟
当前吸烟
已戒烟
*
8.嚼槟榔:
是
否
*
9.慢性病种数:
<3
≥3
*
10.糖尿病病程:
<5
5-10
>10
11.糖化血红蛋白值:*
*
12.是否使用胰岛素:
是
否
*
13.在住院期间，医护人员至少进行过一次口腔健康评估（如检查口干、牙龈或牙齿情况）。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
14.医护人员强调了控制血糖对保护口腔健康的重要性。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
15.如果我有严重的口腔问题，医护人员会建议我转诊到口腔科就诊。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
16.我认为我的医疗保险能够覆盖大部分必要的口腔健康检查和治疗费用。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
17.医院提供了出院后的糖尿病或口腔健康在线随访或咨询服务。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意

口腔衰弱调查表

*
1.与半年前相比，您现在吃硬的食物有困难吗。
有
无
*
2.您是否能够吃硬的食物，比如硬糖果或者生红薯。
是
否
*
3.您最近吃东西有没有出现呛咳的情况。
是
否
*
4.您是否经常感觉口干舌燥。
是
否
*
5.您是否佩戴假牙。
是
否
*
6.与1年前相比，您出门的次数增加了还是减少了。
增加
减少
*
7.您是否每天刷牙。
是
否
*
8.您是否每年至少看1次牙医。
是
否

营养风险筛查表

*
1.过去 3 个月内食物摄入减少情况 。
＞75%
不知道
10%-75%
无明显变化
*
2.过去三个月内体重下降的情况 。
≥3kg
不知道
1-3kg
无下降
*
3.活动能力 。
需要长期卧床或坐轮椅
可以下床或离开轮椅
可以下床且可以外出
*
4.过去三个月内有没有受到心理创伤或患者急性疾病 。
有
没有
*
5.是否存在精神疾病 。
严重痴呆或抑郁
轻度痴呆
没有精神心理问题
*
6.身体质量指数（BMI）（kg/m2） 。
≤19
9≤BMI<21
21≤BMI<23
≥23
*
7.年龄≥70 岁
是
否

口腔干燥评分量表

*
1.我觉得口腔干燥。
从不
很少
有时
经常
总是
*
2.我觉得吞咽特定食物有困难。
从不
很少
有时
经常
总是
*
3.我进食干的食物有困难。
从不
很少
有时
经常
总是
*
4.我进食的时候感觉口干。
从不
很少
有时
经常
总是
*
5.我感觉嘴唇干燥。
从不
很少
有时
经常
总是

电子健康素养量表

*
1.我知道如何上网查找有用的卫生资源信息。
非常不相符
不相符
不确定
相符
非常相符
*
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。
非常不相符
不相符
不确定
相符
非常相符
*
3.我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些。
非常不相符
不相符
不确定
相符
非常相符
*
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息。
非常不相符
不相符
不确定
相符
非常相符
*
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己。
非常不相符
不相符
不确定
相符
非常相符
*
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能。
非常不相符
不相符
不确定
相符
非常相符
*
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息。
非常不相符
不相符
不确定
相符
非常相符
*
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。
非常不相符
不相符
不确定
相符
非常相符

糖尿病自我管理量表

*
1.我知道糖尿病的饮食控制对血糖管理很重要。
是
否
*
2.我知道适当的运动可以降低我的血糖水平。
是
否
*
3.我知道按时服用糖尿病药物对控制血糖很重要。
是
否
*
4.我知道如何正确监测我的血糖水平。
是
否
*
5.我知道高血糖和低血糖的症状及应对方法。
是
否
*
6.我认为控制饮食对我的健康很重要。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
7.我觉得定期运动对我的健康有好处。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
8.我认为按时服用糖尿病药物是必要的。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
9.我觉得监测血糖水平有助于我更好地管理糖尿病。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
10.我愿意学习更多关于糖尿病管理的知识。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
11.我有信心能够坚持健康的饮食习惯。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
12.我有信心能够定期进行运动
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
13.我有信心能够按时服用糖尿病药物。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
14.我能够遵循医生建议的饮食计划。
是
否
不清楚
*
15.我能够每周进行至少150分钟的中等强度运动。
是
否
不清楚
*
16.我能够每天按时服用糖尿病药物。
是
否
不清楚
*
17.我能够正确使用血糖仪监测血糖水平。
是
否
不清楚
*
18.我能够在血糖过高或过低时采取适当的措施。
是
否
不清楚
*
19.我能够定期参加糖尿病教育课程或活动。
是
否
不清楚
*
20.我能够与医生保持良好的沟通，及时反馈我的病情。
是
否
不清楚
*
21.我能够在压力下坚持糖尿病管理计划。
是
否
不清楚
*
22.我能够应对社交场合中的饮食诱惑，保持健康的饮食习惯。
是
否
不清楚

领悟社会支持量表

*
1.我可以从朋友那里得到情感上的支持。
非常不同意
不太同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
非常同意
*
2.我的朋友们真的会尽力帮助我。
非常不同意
不太同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
非常同意
*
3.我的朋友们理解我的问题。
非常不同意
不太同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
非常同意
*
4.我的朋友们在我需要的时候会陪伴我。
非常不同意
不太同意
有点不同意
中立
有点同意
比较同意
非常同意

自我效能量表

*
1.我有信心能够成功完成任务。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
2.我相信自己能够克服困难。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
3.我能够有效地应对挑战。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
4.我有信心能够实现我的目标。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
5.我相信自己能够处理复杂的问题。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
6.我能够在压力下保持冷静。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
7.我能够从挫折中恢复过来。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
8.我能够在困难面前保持乐观。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
9.我能够有效地应对压力。
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意
*
10.我能够在逆境中保持积极的态度。完全不同意
完全不同意
不同意
中立
同意
完全同意

家庭坚韧性量表

*
1.由于我们自己的失误导致了问题的产生。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
2.以后的事情谁也不能预测，事先做好计划或者抱有希望是不明智的。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
3.无论我们怎么努力，也得不到认可。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
4.从长远来看，发生在我们身上的坏事会被后来发生的好事相抵消。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
5.无论遇到多大的困难我们都会坚强面对。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
6.就算处于困境，我们也相信以后会变好。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
7.虽然常会有意见不一致，但必要的时候我们会互相支持与依赖。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
8.如果再有其他的困难发生我们家会承受不了。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
9.只要我们全家同心协力去做，相信事情一定会做好。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
10.人生枯燥无味，没有意义。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
11.任何事情我们都同心协力，相互帮助。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
12.我们家庭总会试图去制订一些新的、有意思的计划。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
13.我们家庭互相倾听对方的困难、痛苦、苦恼。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
14.我们家庭常常做同样的事情觉得很厌倦。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
15.我们家庭常常互相鼓励对方去做一些新的事情(或是新的体验)。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
16.比起和别人一起工作或是外出，我更愿意呆在家里。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
17.我们家庭鼓励用积极的态度去生活和学习新的东西。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
18.我们全家一起解决问题。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
19.大多数不好的事情的发生，只是归咎于运气不好。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
*
20.我们家庭认为人生是被偶然发生的事情或命运所调控的。
非常不同意
不同意
比较同意
非常同意
问卷星提供技术支持
举报