肝癌健康信息问卷
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肝癌健康信息问卷
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*
1.
您的姓名：
*
2.
您的住院号：
一、一般情况
*
3.
1.1 您目前所从事的主要是哪方面的职业?
1=农林牧渔劳动者
2=工人
3=行政及管理人员
4=专业技术人员(医生、教师、科技人员)
5=销售及服务工作人员
6=私营业主
7=家务
8=待业/下岗
9=其它或不易分类者
10=离/退休
*
4.
1.2 您所接受过的最高教育是什么?
1=未正规上过学
2=小学/初中
3=高中(包括中专/技校)
4=大专
5=大学及以上
二、吸烟情况
*
5.
2.1 您是否吸烟?（吸烟定义:至少半年以上每天吸烟≥1支或每周吸烟≥7支）
1=从来不吸烟（跳至3.1）
2=偶尔吸（不符合吸烟的定义，跳至2.3）
3=吸烟（跳至2.2）
4=戒烟（至少持续半年及以上未吸烟）
*
6.
2.1.1 若戒烟，已戒烟____年（
不足一年换算成小数
）
*
7.
2.1.2 戒烟前的抽烟习惯?
1=偶尔吸（跳至2.3）
2=曾经每天都吸
8.
2.2 您大约从几岁开始养成每天或基本上每天都吸烟的习惯?
岁
*
9.
2.3 您吸烟具体的量是多少?
支/天
*
三、酒饮用情况
*
10.
3.1 您是否饮酒?（每周至少饮酒1次，持续1年以上）
1=从不饮酒或几乎从不饮酒（跳转4.1）
2=偶尔喝，只在特殊场合下喝
3=以前饮酒，现已戒酒___年（跳转4.1）
4=每周至少饮1次酒
11.
3.2在一般情况下，您通常喝什么酒?平均一天的喝酒量有多大?（如特殊情况混饮不同酒，最多可同时选三种酒回答）
【多选题】
1=50度以上白酒/米酒 _______两/天
2=30~50度白酒/米酒 _______两/天
3=30度以下白酒/米酒 _______两/天
4=葡萄酒 ______毫升/天（一个红酒杯约150毫升）
5=啤酒 ______毫升/天（一瓶约750毫升，一罐约375毫升）
6=其他
*
四、既往史及家族史
*
12.
4.1您是否患有以下疾病（经正规医疗机构明确诊断）:
4.1.1肝胆系统病史
【多选题】
1=乙型肝炎
2=丙型肝炎
3=患过肝炎，但不清楚是哪种
4=肝吸虫
5=肝硬化
6=原发性硬化性胆管炎
7=其他
*
8=否(跳至4.2)
13.
4.1.2如患有肝炎:
*
14.
4.1.2.1确诊时间为:
15.
4.1.2.2是否接受过西药治疗?
1=是
2=否
16.
4.1.2.3曾服用何种药物?
*
17.
4.2您是否曾被确诊患有癌症?（如多于一处，请选首发的肿瘤）
1=肺癌
2=乳腺癌
3=胃癌
4=肝癌
5=结直肠癌
6=食管癌
7=前列腺癌
8=宫颈癌
9=肾癌
10=子宫内膜癌
11=卵巢癌
12=胆管癌
13=皮肤癌
14=其它
*
15=否
*
18.
4.3您的一级亲属中（父/母、兄/弟/姐/妹、子/女）是否有人患过以下肿瘤?（如多于一处，请选首发的肿瘤）
1=肺癌
2=乳腺癌
3=胃癌
4=肝癌
5=结直肠癌
6=食管癌
7=前列腺癌
8=宫颈癌
9=肾癌
10=子宫内膜癌
11=卵巢癌
12=胆管癌
13=皮肤癌
14=其它
*
15=否
*
19.
4.4您是否被确诊患有糖尿病?
1=是
2=否（结束调查）
20.
4.4.1您是否使用过以下降糖药物?
【多选题】
1=二甲双胍
2=胰岛素类
3=磺脲类药物
4=其它胰岛素类
[门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）、甘精胰岛素、地特胰岛素、德古胰岛素等磺脲类药物:格列吡嗪、格列吡嗪控释片、格列美脲、格列本脲、格列齐特、格列齐特缓释片、格列喹酮等]
*
21.
调查时间:
22.
调查员__________
23.
复核员__________
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