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CR2607项目 费用发放信息登记
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*
1.
姓名
*
2.
您的志愿者编号是?
*
3.
您的性别:
男
女
*
4.
年龄
*
5.
请输入您的身份证号码:
*
6.
手机号
*
7.
银行卡号(费用发放-手机号绑定对应的银行卡)
*
8.
左眼现在感受
无感受
灼热、流泪、异物感、刺麻
*
9.
右眼现在感受
无感受
灼热、流泪、异物感、刺麻
*
10.
离开测试区后,双眼是否出现
灼热、流泪、异物感、刺麻等其他不良反应
是
否
*
11.
是哪边有不良反应呢
左眼
右眼
双眼
*
12.
具体表现是?大概什么时间呢?
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