头颈部肿瘤放疗患者口腔黏膜炎自我护理依从性及影响因素调查

尊敬的患者朋友，您好！本问卷旨在了解头颈部肿瘤放疗患者在口腔黏膜炎自我护理方面的依从性及其影响因素。您的回答将有助于医护人员更好地为您提供针对性的护理指导。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会对您的治疗和护理产生任何影响。请您根据实际情况如实作答，感谢您的配合与支持！
第一部分：基本信息
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄（岁）
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3.
您的文化程度
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
您目前居住地
*
6.
您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
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7.
您的家庭月收入情况
3000元以下
3000-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
*
8.
您的医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
第二部分：疾病与治疗情况
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9.
您所患头颈部肿瘤的类型
鼻咽癌
喉癌
口腔癌
下咽癌
甲状腺癌
其他
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10.
您目前放疗的阶段
放疗前准备期
放疗第1-2周
放疗第3-4周
放疗第5-6周
放疗第7周及以上
放疗已结束
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11.
您是否同时接受化疗
是
否
*
12.
您目前口腔黏膜炎的程度
无口腔黏膜炎
轻度（口腔内有红斑、轻微疼痛）
中度（口腔内有溃疡、明显疼痛但可进食）
重度（口腔内有大面积溃疡、剧烈疼痛无法进食）
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13.
您在此之前是否了解口腔黏膜炎的预防和护理知识
完全不了解
了解很少
了解一些
比较了解
非常了解
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14.
您获取口腔黏膜炎自我护理知识的主要途径有哪些【多选题】
医护人员讲解
病友交流
网络搜索
宣传手册
家属帮助了解
电视广播
其他
第三部分：口腔黏膜炎自我护理依从性
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15.
请根据您的实际情况，评价您在放疗期间以下口腔护理行为的执行频率
从不偶尔有时经常总是
坚持每天用软毛牙刷刷牙
坚持每天用软毛牙刷刷牙
坚持每天用生理盐水或漱口液漱口
坚持每天用生理盐水或漱口液漱口
坚持每天检查口腔黏膜变化
坚持每天检查口腔黏膜变化
坚持按医嘱使用口腔护理药物
坚持按医嘱使用口腔护理药物
坚持每天保证足够的口腔湿润
坚持每天保证足够的口腔湿润
坚持避免进食辛辣刺激性食物
坚持避免进食辛辣刺激性食物
坚持戒烟戒酒
坚持戒烟戒酒
坚持定期进行口腔功能锻炼
坚持定期进行口腔功能锻炼
*
16.
总体而言，您认为自己口腔黏膜炎自我护理的依从性如何
非常差
非常好
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17.
您在口腔黏膜炎自我护理过程中遇到的主要困难有哪些【多选题】
疼痛导致不愿进行口腔护理
缺乏护理知识和技能
经济负担重
没有足够的时间和精力
家属无法提供帮助
心理压力大
觉得护理效果不明显
其他
第四部分：影响因素调查
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18.
请根据您的真实感受，评价以下因素对您口腔黏膜炎自我护理依从性的影响程度
没有影响影响较小一般影响较大影响很大
口腔疼痛的程度
口腔疼痛的程度
对口腔护理重要性的认识
对口腔护理重要性的认识
医护人员的指导和督促
医护人员的指导和督促
家属的关心和帮助
家属的关心和帮助
经济条件
经济条件
心理状态和情绪
心理状态和情绪
护理操作的复杂程度
护理操作的复杂程度
对治疗效果的信心
对治疗效果的信心
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19.
您对医护人员提供的口腔护理指导的满意程度
很不满意
很满意
*
20.
您认为自己的心理状态对口腔自我护理的坚持有多大影响
完全没有影响
影响很大
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21.
您对目前治疗和康复的信心程度
完全没有信心
非常有信心
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22.
您的家属对您口腔护理的支持程度
完全不支持
支持较少
一般
比较支持
非常支持
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23.
请根据对您口腔黏膜炎自我护理依从性影响从大到小的顺序，对以下因素进行排序【请选择全部 项并排序】
  • 疼痛程度
  • 疾病认知
  • 医护指导
  • 家庭支持
  • 经济条件
  • 心理状态
第五部分：意见与建议
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24.
您对改善头颈部肿瘤放疗患者口腔黏膜炎自我护理有什么意见或建议
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25.
您希望医护人员在口腔黏膜炎护理方面为您提供哪些具体的帮助和支持
问卷星提供技术支持
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