杨寻悠干预服务记录表

一、基本信息
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1.
1.接案时间
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2.
2.案主来源
家长主动求助
学校转介
医院转介
机构外展
社交媒体宣传
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3.
3.父母婚姻状况
已婚同住
已婚分居
离异
其他（请说明）
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4.
4.入营后躯体化症状【多选题】
无明显躯体症状
睡眠问题
食欲问题
头痛/胃痛等躯体不适
其他（请说明）
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5.
5.焦虑发作频率
从未
偶尔（每周1天以下）
有时（每周1-2天）
经常（每周3-5天）
几乎每天
*
6.
6.情绪低落频率
从未
偶尔（每周1天以下）
有时（每周1-2天）
经常（每周3-5天）
几乎每天
*
7.
7.情绪平稳频率
从未
偶尔（每周1天以下）
有时（每周1-2天）
经常（每周3-5天）
几乎每天
*
8.
8.情绪高涨/兴奋频率
从未
偶尔（每周1天以下）
有时（每周1-2天）
经常（每周3-5天）
几乎每天
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9.
9.社交行为表现
完全回避与他人接触
仅与特定1-2人互动
能参与小组但被动
能主动发起简单互动
其他（请说明）
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10.
10.口罩依赖变化
仍需全程佩戴
特定场合可摘下
已基本不戴
反复波动
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11.
11.任务完成情况
完全无法启动
需大量催促辅助
能启动但易中断
基本能独立完成简单任务
其他（请说明）
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12.
12.作息规律性
完全昼夜颠倒
入睡困难但大致规律
基本规律
其他（请说明）
二、服务过程记录
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13.
13.面谈次数
*
14.
14.面谈频率
每周1次
每周2次
不定期
其他（请说明）
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15.
15.主要介入方法【多选题】
认知行为技术
情绪支持
社交技能训练
家庭沟通指导
艺术/表达性治疗
其他（请说明）
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16.
16.关键介入事件1
*
17.
17.关键介入事件2
*
18.
18.案主对社工的态度变化
始终回避
从回避到接纳
始终良好
有波动
其他（请说明）
三、目标达成评估
*
19.
19.总体目标达成度
未达成
部分达成
基本达成
超额达成
*
20.
20.降低焦虑水平达成度
未达成
部分达成
基本达成
完全达成
*
21.
21.改善社交行为达成度
未达成
部分达成
基本达成
完全达成
*
22.
22.重建作息规律达成度
未达成
部分达成
基本达成
完全达成
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