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盆底康复训练前后情况调查
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*
1.
您的姓名:
*
2.
您的年龄
请选择
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
*
3.
您是否正在或曾经接受盆底康复训练
是,正在接受
是,已完成训练
否
*
4.
您接受盆底康复训练的时长(单位:周)
若未接受过训练,可填写“0”或不填
*
5.
训练前,您是否存在以下疼痛症状
无
轻度(偶尔出现,不影响日常生活)
中度(经常出现,对日常生活有一定影响)
重度(持续存在,严重影响日常生活)
腰骶疼痛
腰骶疼痛
腰部疼痛
腰部疼痛
肩颈疼痛
肩颈疼痛
*
6.
训练后,您的以下疼痛症状是否有改善
无改善
略有改善
明显改善
完全消失
腰骶疼痛
腰骶疼痛
腰部疼痛
腰部疼痛
肩颈疼痛
肩颈疼痛
漏尿情况
漏尿情况
*
7.
训练后,您对盆底功能改善的整体满意度
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
8.
训练后,您的生活质量较训练前是否有提升
显著提升
有所提升
无变化
有所下降
显著下降
*
9.
通过盆底康复训练,您认为自己获得了哪些收获(可多选)
【多选题】
疼痛减轻或消失
盆底肌力增强
排尿/排便功能改善
性生活质量提高
身体姿态改善
自信心提升
对盆底健康知识的了解增加
其他
*
10.
如果您选择了“其他”收获,请具体说明
*
11.
您对本次盆底康复训练的整体评价
非常差
差
一般
好
非常好
*
12.
您是否会向有需要的人推荐盆底康复训练
一定会
可能会
不确定
可能不会
一定不会
*
13.
您对盆底康复训练有何建议或意见
*
14.
如果您未接受过盆底康复训练,请问原因是什么
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盆底康复训练前后情况调查
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