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膳食评估调查问卷
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一、基本信息
1.
年龄：
岁
*
2.
身高：
cm 体重：
kg
*
3.
基础疾病：□无 □有（
）
*
4.
营养补充剂：□否 □是（
）
*
二、饮食习惯
*
5.
每日进餐次数：
3次
4次
5次及以上
2次及以下
*
6.
早餐习惯：
每天吃
经常吃
偶尔吃
几乎不吃
*
7.
零食频率：
每天
经常
偶尔
几乎不吃
*
8.
每日饮水量：
≥1500ml
1000-1500ml
500-1000ml
＜500ml
9.
挑食/偏食：□无 □有（
）
*
三、各类食物摄入频率（近1个月）
*
10.
精制米面（米饭、馒头、面条等）
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不吃
*
11.
2. 蔬菜类
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不吃
*
12.
鲜果（苹果、香蕉、橙子、草莓等）：
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不吃
*
13.
瘦肉（猪牛羊瘦肉、鸡胸肉等）：
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不吃
*
14.
鱼类（深海鱼、淡水鱼等）
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不吃
*
15.
牛奶/酸奶/奶酪
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不吃
*
16.
油炸食品（炸鸡、薯条、油条等）
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不吃
四、饮食行为与偏好
*
17.
口味偏好：
清淡
偏咸
偏甜
偏辣
偏油
*
18.
点外卖频率：
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不
*
19.
暴饮暴食：
是
否
*
20.
关注营养成分：
非常关注
偶尔关注
不关注
五、身体活动与健康状况
*
21.
每周运动次数：
≥5次
3-4次
1-2次
几乎不运动
*
22.
每次运动时长：
≥60分钟
30-60分钟
＜30分钟
23.
近期不适：□乏力 □头晕 □便秘 □口腔溃疡 □其他
□无
*
*
24.
最近一次体检是否存在肥胖/脂肪肝等膳食相关疾病：□无 □肥胖 □脂肪肝 □高血压 □高血脂 □糖尿病 □其他______
【多选题】
无
肥胖
脂肪肝
高血压
高血糖
其他（请填写 ）
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