00:00:00
患者用药偏差及其相关因素调查问卷
录音中...
您好！我们正在进行一项关于急性心肌梗死患者出院后用药情况的横断面调查。本问卷分为一般资料、用药偏差评估、服药依从性及服药自我效能四个部分。请您根据实际情况如实填写，题目没有对错之分，耗时约3-5分钟，所有信息严格保密。感谢您的配合与支持！
第一部分：一般资料调查表 指导语：本部分分为一般人口学资料和疾病相关资料，请根据您的实际情况填写。
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄（岁）
*
3.
您的文化程度
小学
初中
高中/技校/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状态
有配偶
无配偶
*
5.
您的居住情况
与配偶同住
与配偶和子女同住
与子女同住
*
6.
您的家庭人均月收入
<2000元
2000~5000元
>5000元
*
7.
您的职业状态
在职
务农
退休
*
8.
您的现居住地
城市
农村
*
9.
您的医保类型
居民医保
职工医保
*
10.
是否首次因急性心梗就诊
是
否
*
11.
您是否接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）/心脏支架植入术
是
否
*
12.
您所合并慢性病种数
1种
2~3种
4种以上
*
13.
您所服用药物的种类
2种
3~4种
5种以上
第二部分：用药偏差评估工具（MDT） 指导语：以下问题用于评估您出院后用药与出院时医务人员交代是否存在偏差。请根据您的实际情况选择「是」或「否」。若选择「是」，请继续选择发生该情况的原因。
*
14.
与出院时医务人员告诉您的服药次数相比，您是否增加某种药物的服药次数？
是
否
*
15.
请选择您增加服药次数的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
16.
与出院时医务人员告诉您的服药次数相比，您是否减少某种药物的服药次数？
是
否
*
17.
请选择您减少服药次数的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
18.
您是否曾漏服过出院带药中的某种药物？
是
否
*
19.
请选择您漏服药物的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
20.
您是否每天都固定时间规律服药？
是
否
*
21.
请选择您非规律服药的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
22.
与出院时医务人员告诉您的服药剂量相比，您是否增加某种药物的服药剂量？
是
否
*
23.
请选择您增加服药剂量的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
24.
与出院时医务人员告诉您的服药剂量相比，您是否减少某种药物的服药剂量？
是
否
*
25.
请选择您减少服药剂量的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
26.
您是否有过将药片掰开、嚼碎或将胶囊掰开服用的情况？（除外可以掰开、嚼碎的药物）
是
否
*
27.
请选择您方法错误的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
28.
您是否曾用其他药品替代出院带药中的某种药物？
是
否
*
29.
请选择您药物替代的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
30.
您是否清楚药物是在饭前、饭中、饭后服用？
是
否
*
31.
请选择您时间错误的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
32.
医生给您开的出院带药中，您是否曾自行停服过某种药物？
是
否
*
33.
请选择您自行停服药物的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
34.
除了医生给您开的出院带药，您是否自行服用过其他治疗本疾病的药物（西药、中药、中成药）？
是
否
*
35.
请选择您自行服用其他药物的原因
【多选题】
无症状，没必要服药
症状好转而加药或减药
自觉药物无效
身体不适，自行减药或加药
药物吃完后未及时开药
突发事件（如旅游、出国、搬家等）
经济原因
疾病导致患者执行力差（如残疾致使取药不便）
听从他人或广告介绍而改变用药
主观故意不服用
遗忘
遗失
药物的副作用
开具药物剂量错误
开具患者过敏的药物
开具患者不耐受的药物
中间停服的药物未注明停服日期
出院带药清单内容难辨识
用药清单信息矛盾
医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
医务人员未系统回顾患者既往家中用药
就诊医院/药房无某种药物
不同医疗机构导致重复用药
不同药物的取药时间不统一
其他原因
*
36.
请具体填写您自行服用了哪些药物（与出院带药清单比较，以确定是否存在重复用药、用药配伍禁忌等）
第三部分：中文版服药依从性量表（MMAS-8） 指导语：以下问题用于了解您的服药依从情况，请根据最近的实际感受作答。
*
37.
您有忘记过服药吗？
是
否
*
38.
除了忘记服药外，最近2周内是否因为有其他原因漏服过药呢？
是
否
*
39.
感觉病情加重时，是否有时在未告知医师的情况下自己停用或减少服药呢？
是
否
*
40.
当您外出旅行或长时间离家时，是否忘记过携带药物呢？
是
否
*
41.
昨天服药了吗？
是
否
*
42.
感觉病情得到控制时，是否自行停止服药呢？
是
否
*
43.
遵守现在的治疗方案有困难吗？
是
否
*
44.
记住现在所有的治疗药物有困难吗？
非常容易
容易
一般
困难
非常困难
第四部分：合理服药自我效能量表（SEAMS） 指导语：我们想要了解您的合理服药自我效能情况。以下是在不同情况下您对服药信心的程度，分为「没有信心」「有点信心」「非常有信心」三个程度，请根据您的实际情况进行选择。
*
45.
请根据您的实际情况，评价在以下情况中您对合理服药的信心程度
没有信心
有点信心
非常有信心
当医生更换你的药物时
当医生更换你的药物时
当你发现重新买的药物与以前的药物在服用方法上有差异时
当你发现重新买的药物与以前的药物在服用方法上有差异时
当你每天需要服用几种不同种类的药物时
当你每天需要服用几种不同种类的药物时
当你每天服药次数大于1次时
当你每天服药次数大于1次时
当你出门在外时
当你出门在外时
当你某天很忙时
当你某天很忙时
当药物产生不良反应时
当药物产生不良反应时
当没有人提醒你时
当没有人提醒你时
当服药程序比较麻烦时
当服药程序比较麻烦时
当你日常活动计划被打乱时
当你日常活动计划被打乱时
当你不太确信服用方法时
当你不太确信服用方法时
当你不太确信在哪一个时辰服药时
当你不太确信在哪一个时辰服药时
当你患其他疾病时（如受凉或感冒）
当你患其他疾病时（如受凉或感冒）
字体大小
患者用药偏差及其相关因素调查问卷
复制
