小班幼儿入园焦虑的调查问卷

       尊敬的家长朋友：

您好！为了更好地了解幼儿入园初期适应困难的原因，并帮助孩子顺利度过“分离焦虑期”，我们特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请您根据孩子的实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
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1.
你的身份是幼儿的
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他抚养者
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2.
幼儿的性别
男
女
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3.
幼儿是否为独生子女
是
否
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4.
主要抚养人（请选择最主要的一位）
父母
祖父母/外祖父母
保姆/钟点工
其他
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5.
对幼儿提出的要求，您的回应
肯定满足
依情况而定
基本不满足
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6.
当幼儿犯错误时，您的回应
若非重大的错误，放任不管
以暴力的方式让幼儿认识错误
以说理的方式让幼儿认识错误
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7.
若幼儿请求您帮助时，您会
立即给予帮助
视情况而定
鼓励幼儿进行尝试，并给予指导
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8.
若幼儿不愿意去幼儿园时，您会
强行带幼儿去幼儿园
安抚后带去幼儿园
让幼儿留在家里
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9.
若送幼儿进班时幼儿哭闹不止，您会
劝哄后立即离开
直接离开后在室外偷偷观望
在室内陪着孩子
带孩子回家
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10.
分离时的情绪反应：当孩子离开您去上幼儿园时，孩子的反应通常是
平静接受，无明显情绪波动
稍有不舍，但能安抚
哭闹不止，紧紧抓住家长不放
极度抗拒，甚至出现踢打、躺地等过激行为
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11.
在园行为表现：您从老师处了解到的孩子在园状态是【多选题】
积极参与集体活动
情绪低落，沉默不语
遇到困难容易退缩或哭泣
对抗老师指令
与其他小朋友发生冲突
依恋特定物品或老师
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12.
生理反应：入园后孩子是否出现以下生理症状？【多选题】
食欲明显下降
夜间失眠或做梦
免疫力下降，频繁生病
尿裤子/的尿床次数增多
无明显生理变化
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13.
家庭教养方式：您认为家庭中的教养方式对孩子焦虑的影响如何？
过度保护（包办代替过多，导致孩子自能力弱）
溺爱（孩子想要什么就给什么，缺乏规则）
严厉/高控制（对孩子要求过高，批评多于鼓励）
忽视/冷漠（情感回应不及时）
民主/权威（既有规则又有温情）
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14.
家长自身情绪：在送孩子入园时，您自己的心理状态是
非常焦虑，担心（总怕孩子吃不饱，受欺负）
依依不舍，送完孩子之后不愿离开
情绪平稳，相信孩子能适应
烦躁，不耐烦（觉得孩子太娇气）
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15.
入园前准备：入园前，您是否对孩子做出了以下准备？
生活技能训练（如果自己吃饭，上厕所，穿拖鞋袜）
心理建设（阅读绘本，讲述幼儿园的好处）
社交铺垫（带孩子去结识同班同学或去陌生环境）
未做任何准备
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16.
幼儿自身特质：您认为孩子的以下特质是否加剧了焦虑？
性格内向胆小
敏感情绪化
语言表达能力弱（不敢向老师求助）
生活自理能力差
气质类型属于“慢热型”
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17.
环境变化因素：哪些环境变化可能给孩子带来了压力
从熟悉的家庭环境进入了陌生的集体环境
面对陌生的老师和同伴
饮食习惯的改变
作息时间的改变（如强制午睡）
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18.
经验分享：您认为导致孩子入园焦虑的最根本原因是什么？
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19.
求助意愿：在缓解孩子入园焦虑方面，您最希望幼儿园或老师提供什么帮助？
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