应对方式和家庭关怀对中老年脑卒中患者日常活动能力的影响调查问卷

亲爱的受访者：​

您好！为了更深入了解大众对脑卒中的认知、相关行为及影响因素，以便更好地开展预防、治疗与康复指导工作，我们特开展此次问卷调查。​问卷包含对脑卒中日常活动能力评价、应对方式等多方面内容。请您仔细阅读每一道题目，并依据自身真实想法与实际情况填写。回答无对错之分，您的如实反馈对我们至关重要。答题过程中，若对个别问题存有疑问，可向问卷发放者咨询。​问卷采取匿名形式，您所提供的所有信息仅会用于学术研究与公共卫生分析，我们将严格保密，不会泄露您的任何隐私。填写大约需要 10-15分钟，十分感谢您抽出宝贵的时间参与，您的支持和理解都将推动脑卒中防治事业的发展！再次感谢您的配合！
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1.
您的年龄
45-59岁
60-74岁
75-89岁
≥90岁
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的文化程度
文盲（未接受正式教育）
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您的婚姻状况
已婚（含同居）
未婚
离异
丧偶
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5.
您的居住方式
与配偶/子女居住
独居
养老院/护理机构
其他
6.
若选择其他居住方式，请说明
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7.
您的医疗费用支付方式
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
自费
其他
8.
若选择其他医疗费用支付方式，请说明
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9.
您的脑卒中类型
缺血性脑卒中（脑梗死）
出血性脑卒中（脑出血/蛛网膜下腔出血）
其他类型
10.
若选择其他类型脑卒中，请注明
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11.
您的脑卒中次数
首次发作（此前未确诊过脑卒中）
复发（此前确诊过1次及以上脑卒中）
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12.
您的病程（从首次脑卒中发病日期至本次调查日）
一周（包括一周）
一周以上一个月以内（包括一个月）
一个月以上
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13.
您的共病数量（除脑卒中外的慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等）
0种（无其他慢性疾病）
1种
≥2种
14.
若有2种及以上共病，请补充列举主要疾病
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15.
您的吸烟史
不吸烟
既往吸烟
当前吸烟
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16.
您的饮酒史
不饮酒
既往饮酒
当前饮酒
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