农村老年人互助养老意愿调查问卷

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1.您的性别是

A.男

B.女

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2.您的年龄段是

A.60-69岁

B.70-79岁

C.80岁及以上

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3.您的文化程度是

A.未上过学

B.小学

C.初中

D.高中及以上

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4.您目前的居住方式是

A.独居

B.仅与配偶同住

C.与子女共同居住

D.其他

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5.请对个人子女赡养支持情况作出评价

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
子女能够及时为我提供生活照料
子女能够及时为我提供生活照料
子女经常关心我的养老与生活状况
子女经常关心我的养老与生活状况
子女可以为我提供必要的物质与情感支持
子女可以为我提供必要的物质与情感支持

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6.请对个人身体健康状况作出评价

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我的身体整体健康状态稳定良好
我的身体整体健康状态稳定良好
我可独立完成日常吃饭、穿衣、出行等活动
我可独立完成日常吃饭、穿衣、出行等活动
日常慢性疾病对我的生活影响程度较小
日常慢性疾病对我的生活影响程度较小

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7.请对个人养老生活困境作出评价

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
日常生活中缺少身边人的陪伴与照料
日常生活中缺少身边人的陪伴与照料
晚年生活容易产生孤独、寂寞等负面情绪
晚年生活容易产生孤独、寂寞等负面情绪
在养老生活中会遇到各类生活难题与压力
在养老生活中会遇到各类生活难题与压力

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8.请对农村互助养老参与意愿作出评价

	完全不愿意	不太愿意	一般	比较愿意	非常愿意
我愿意主动参与村内开展的互助养老活动
我愿意主动参与村内开展的互助养老活动
我愿意和村里其他老年人相互帮扶、彼此照顾
我愿意和村里其他老年人相互帮扶、彼此照顾
我整体愿意长期参与农村社区互助养老模式
我整体愿意长期参与农村社区互助养老模式

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10.您认为农村互助养老服务需要优先改进的内容是【多选】【多选题】

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11.若您不愿意参与互助养老服务，主要顾虑是什么【多选】【多选题】

A.自身身体条件差，没有精力

B.担心增加自身负担与压力

C.害怕发生意外、安全无保障

D.不熟悉邻里，不愿相互麻烦

E.不信任互助服务管理机制

F.更依赖子女照顾，不需要互助

G.没有时间参与集体活动

H.其他

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12. 在互助养老模式中，您最希望获得哪些照顾与服务【多选】【多选题】

A.日常买菜、做饭、家务协助

B.陪同就医、买药、健康监测

C.日常聊天、心理陪伴、排解孤独

D.邻里互助、临时照看帮扶

E.文体娱乐、老年休闲活动

F.紧急情况上门救助

G.政策讲解、养老知识普及

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13.未来您的互助养老参与意向为

A.主动参与，既能助人也能接受帮助

B.只接受他人帮助，不参与服务他人

C.只力所能及帮助别人，不需要别人照顾

D.仅偶尔参加休闲活动，不参与帮扶

E.完全不打算参与任何互助养老项目

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