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（不公开）学生家庭情况及心理行为调查问卷（25高护4班）
录音中...
您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解学生的家庭环境、在家表现及心理行为动态，以便学校更好地开展教育教学工作。请您根据实际情况填写，您的回答将严格保密。
*
1.
基础信息
学生姓名
学生姓名
受访家长姓名
受访家长姓名
家长联系电话
家长联系电话
*
2.
您与学生的关系
父母
祖父母/外祖父母
其他监护人
其他（请注明）
家庭基本情况
*
3.
您家庭的常住人口数量
2人及以下
3-4人
5-6人
7人及以上
*
4.
您家庭的亲子沟通频率
每天多次
每天1次
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
更少
*
5.
您认为家庭氛围对学生学习的影响程度
非常大
较大
一般
较小
非常小
学生在家表现
*
6.
学生在家每天自主学习时间约为
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
*
7.
学生平时晚上睡眠时间约为
22:00前
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00后
*
8.
学生主要的课外兴趣爱好是
【多选题】
阅读
体育运动
艺术创作（绘画、音乐等）
电子产品使用（游戏、视频等）
社会实践
其他（请注明）
学生心理与行为动态
*
9.
近一个月内，您是否观察到学生有情绪低落的情况
经常出现
偶尔出现
很少出现
从未出现
*
10.
学生对学校学习的态度
非常积极
比较积极
一般
比较抵触
非常抵触
*
11.
学生与同龄人交往的情况
主动积极，人缘好
正常交往，有固定朋友
交往较少，朋友不多
回避交往，几乎没有朋友
*
12.
您是否发现学生有任何异常行为（如自残倾向、极端言论等）
有，且比较严重
有，程度较轻
不确定
没有
家校沟通与矛盾排查
*
13.
您在教育孩子过程中遇到的主要困惑是
【多选题】
学习成绩提升问题
行为习惯养成问题
心理健康疏导问题
人际交往指导问题
没有明显困惑
其他（请注明）
*
14.
您是否了解学生与同学之间存在矛盾纠纷
了解，且比较严重
了解，程度较轻
听说过，但不了解详情
不了解
*
15.
您是否发现学生有疑似被欺凌或欺凌他人的迹象
有被欺凌迹象
有欺凌他人迹象
两者都有
没有
开放反馈
*
16.
您对学校家访工作有哪些意见或建议
*
17.
您希望学校在哪些方面为学生提供更多支持
*
18.
其他需要向学校反映的情况
评价对象得分
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（不公开）学生家庭情况及心理行为调查问卷（25高护4班）
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