老年人家庭适老化改造 意愿与需求调查问卷

本问卷采用匿名方式，所有信息仅供社区调研参考。请您放心如实作答。预计填写时间 10～15 分钟。

• 单选题：在对应选项的“□”内画“√”

• 多选题：选出所有符合实际状况的选项（可选多个）

• 填空题：在横线上填写内容
第一部分  基本信息部分
*
1.
您的性别:
男
女
*
2.
您的年龄:
60~64岁
65~69岁
70~74岁
75~79岁
80岁及以上
*
3.
您目前的居住方式:
独居（一人生活）
与配偶及子女同住
与配偶同住
与子女同住
其他：_________
*
4.
您的文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
您目前的身体健康状况（自我评估）:
很好，行动自如，无需他人协助
较好，偶有不适，基本能自理
一般，有慢性病，日常活动受一定限制
较差，行动不便，需部分依赖他人
很差，生活完全需要他人照料
*
6.
您目前是否有以下身体状况? （可多选）【多选题】
视力减退或视力障碍
上肢活动受限
听力减退或听力障碍
记忆力 / 认知功能下降
行走困难，需使用拐杖或轮椅
平衡感差，容易跌倒
其他：___________
无以上状况
*
7.
您的住房类型:
楼房（有电梯）
楼房（无电梯），目前居住楼层:_____ 楼
平房/一楼
农村自建房
其他：____________
*
8.
您的住房建设年代（大约）:
2010年以后
2000~2010年
1990~2000年
1990年以前
不清楚
*
9.
您的家庭月均收入（含退休金、养老金等）:
2000元以下
2000~4000元
4000~6000元
6000~8000元
8000元以上
第二部分 对适老化改造的认知与了解
*
10.
您是否听说过“家庭适老化改造”?
完全没听说过
听说过，但不了解具体内容
有一定了解
非常了解
*
11.
您主要通过哪些渠道了解适老化改造? （可多选）【多选题】
社区居委会 / 村委会宣传
邻居或朋友介绍
政府或媒体（电视 / 广播 / 报纸）
社会机构 / 养老服务机构
网络 / 手机
从未了解过
子女或亲属介绍
其他:
*
12.
 您认为适老化改造主要包括哪些方面? （可多选）【多选题】
安装扶手、防滑地板等安全设施
智能设备安装（紧急呼叫、监控）
卫浴设施改造（坐便器、淤浴椅等）
家具适老化调整
无障碍通道 / 坡道改造
门窗改造（加宽、减轻）
照明系统改善
其他:
*
13.
您是否知道政府对适老化改造有补贴政策?
知道，且了解详细政策
知道，但不了解具体内容
不知道
第三部分 家庭适老化改造现状
*
14.
您的家庭目前是否已进行过任何适老化改造?
是→请继续回答15~18题
否→请跳至第19题
16.
这次改造的费用大约是:
1000 元以下
10000~20000 元
1000~5000 元
20000 元以上
5000~10000元
17.
 费用来源: （可多选）【多选题】
全部自费
子女出资
享受政府补贴
其他:
18.
您对已完成改造的整体满意度:
非常满意
不太满意
比较满意
非常不满意
一般
如不满意，主要原因:
第四部分 改造意愿与需求
*
20.
未来，您是否愿意对家庭进行适老化改造?
非常愿意
不太愿意
比较愿意
完全不愿意
无所谓
*
21.
您最希望优先改造的区域是? （最多选 3 项）【多选题】
卫生间 / 浴室
入户门 / 走廊
卧室
楼道 / 楼梯
客厅 / 餐厅
阳台
厨房
其他:
*
22.
您最迫切的改造需求是? （最多选 3 项）【请选择1-3项】
防滑、防跌倒设施
适老化家具（升降床、助力椅等）
扶手和助力设施
无障碍出行（坡道、轮椅通道）
卫浴无障碍设施
改善采光 / 照明
紧急呼救装置
门窗 / 门槛改造
智能监控 / 感应系统
其他:
*
23.
您可以接受的适老化改造总花费大约是多少?
不愿意自己花钱（希望全部由政府补贴）
1000元以内
1000~5000元
5000~10000元
10000~20000元
20000元以上，只要效果好
*
24.
请对以下改造内容的重要程度进行评分:（1=极不重要，5=非常重要，请在对应“○”上画“√”）
1极不重要2345非常重要
卫生间安装扶手、防滑垒
卫生间安装扶手、防滑垒
门槛 / 台阶无障碍改造
门槛 / 台阶无障碍改造
增设夜间感应照明
增设夜间感应照明
安装紧急呼叫 / SOS 按鈕
安装紧急呼叫 / SOS 按鈕
走廊 / 楼道增设扶手
走廊 / 楼道增设扶手
配置智能健康监测设备
配置智能健康监测设备
安装视频监控 / 远程查看
安装视频监控 / 远程查看
厨房设备适老化升级
厨房设备适老化升级
*
25.
如果有政府补贴，您希望的补贴方式是？【多选题】
直接补贴现金 / 打入账户
以抵扣券 / 消费券形式发放
政府指定机构上门免费施工（针对低收入群体）
政府提供低息贷款
税收减免
第五部分 服务与支持需求
*
26.
 您希望社区提供哪些配套服务? （可多选）【多选题】
上门评估老年人改造需求
改造后定期维护保养
提供改造方案设计和和和
提供使用培训（智能设备等）
推荐信誉好的施工队伍
发放宣传材料 / 举办讲座
提供改造全过程监督
其他:
*
27.
您更倾向于由哪类机构承担改造工程? （单选）
政府指定机构
社区推荐的有资质企业
自行联系装修公司
家人或邻居自助完成
无所谓，只要质量好
*
28.
您认为推进适老化改造最大的困难是什么? （最多选 2 项）【请选择1-2项】
政策宣传不到位，老年人不了解
子女或家人不重视
改造费用过高
改造质量难以保证
缺乏专业评估和指导
后续维护缺乏保障
施工扰民，影响正常生活
其他:
*
29.
您是否愿意向邻居推荐适老化改造?
非常愿意
无所谓
比较愿意
不太愿意
第六部分开放性意见与建议
*
30.
您认为社区在推进适老化改造方面做得好的地方有哪些?（请填写）
*
31.
 您认为目前最需要改进的地方是什么?（请填写）
*
32.
 您对家庭适老化改造还有哪些建议或想法，欢迎在此填写:
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