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小学生心理健康测评表
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亲爱的学生家长，您好！
请您仔细阅读量表中的每道题，根据您对孩子的日常观察了解，按照“经常，偶尔，没有”三个等级，选择相应的选项。注意不要有遗漏，感谢您的支持与配合！
*
1.
学生姓名
*
2.
班级
*
3.
性别：
男
女
*
4.
生源地：
城镇
农村
*
5.
是否为班干部：
是
否
*
6.
是否为独生子女：
是
否
*
7.
不能正确认识字母或拼读音节
没有
经常
0
1
2
*
8.
不能正确辨认汉字
没有
经常
0
1
2
*
9.
不懂得数的大小和排列关系
没有
经常
0
1
2
*
10.
计算困难
没有
经常
0
1
2
*
11.
绘画时定位不准，涂色不合规范
没有
经常
0
1
2
*
12.
图画作品中有前后左右位置颠倒的现象
没有
经常
0
1
2
*
13.
一提起学习即心烦意乱
没有
经常
0
1
2
*
14.
课堂讨论或与家长谈论，学习问题时不感兴趣
没有
经常
0
1
2
*
15.
不能按时交作业或作业质量差
没有
经常
0
1
2
*
16.
考试不及格
没有
经常
0
1
2
*
17.
遇到一点小事也担忧
没有
经常
0
1
2
*
18.
心神不定，坐立不安
没有
经常
0
1
2
*
19.
食欲不振，心慌气促
没有
经常
0
1
2
*
20.
头痛失眠尿频汗多
没有
经常
0
1
2
*
21.
害怕上学，多方逃避
没有
经常
0
1
2
*
22.
不敢独自出家门
没有
经常
0
1
2
*
23.
一个人独处时恐慌害怕
没有
经常
0
1
2
*
24.
无缘无故地闷闷不乐
没有
经常
0
1
2
*
25.
精力下降活动减少
没有
经常
0
1
2
*
26.
受到重大刺激不激动不流泪
没有
经常
0
1
2
评价对象得分
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