3‑6年级儿童基础信息情况、需求、心理健康调查表

亲爱的小朋友！这是一份简单的小问卷，只用选择选项就可以啦。答案没有对错，根据自己真实情况选择即可，所有内容会保密，用于帮助大家获得更多温暖帮助。标注【多选】可多选，其余为单选。心理健康量表请根据你最近一个月真实情况作答。
一、基本情况
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1.
姓名
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2.
 性别
A男
B女
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3.
 出生年月【提示：例：2014年05月】​
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4.
年龄（周岁）
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5.
学校
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6.
年级
7.
 父亲姓名
8.
 父亲联系电话
9.
 母亲姓名
10.
 母亲联系电话
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11.
家庭地址
二、我的生活与陪伴情况
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12.
平时爸爸妈妈在身边陪伴我的时间多吗？【单选题】
A每天都陪伴我
B每周 3～4 天会陪我
C每周 1～2 天会陪我
D一个月不到 1 次，很少陪伴
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13.
平时放学回家，有人辅导我写作业吗？【单选题】
A每天都有人辅导
B每周 1～2 次有人辅导
C基本没有人辅导
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14.
你在家的时候喜欢干什么？【单选题】
A经常去找同学玩
B跟家里的哥哥姐姐或弟弟妹妹玩
C和爸爸妈妈玩
D没有人玩，看电视，平板，手机
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15.
 平时在家里，我一般会是什么感觉？【单选题】
A很放松，想说什么都可以说
B普普通通，没什么特别的感觉
C有时候会觉得委屈、不开心
D经常觉得孤单，没人理我
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16.
最近一次和爸爸妈妈出门游玩（公园、短途旅行）是什么时候？【单选题】
A1个月以内
B半年内
C一年左右
D很久都没有去过
三、我的学习、心情与交友情况
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17.
 我平时的学习感受【单选题】
A轻松、没有困难
B有点吃力
C困难比较大，很需要帮助
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18.
我平时上课、写作业的时候会觉得难吗？【单选题】
A很简单，都能听懂、会做
B有时候会有点难，有些题要想很久
C经常觉得很难，好多都听不懂、不会做
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19.
你觉得你每天的生活过得开心吗？【单选题】
A很开心
B一般般，有时开心，有时不开心
C经常感觉不开心
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20.
我在学校有可以一起玩的好朋友吗？【单选题】
A有很多好朋友，下课经常一起玩
B有两三个要好的朋友，会一起聊天、玩
C不太敢主动和别人说话，没什么朋友
D基本没有朋友，经常自己一个人
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21.
我有没有自己喜欢做的事情？（比如画画、打球、做手工、看漫画、跳舞）【单选题】
A有，经常能玩自己喜欢的
B有，但很少有时间玩
C没有特别喜欢的
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22.
有别的同学欺负（比如：推我、打我、取笑我)【单选题】
A经常有
B偶尔有，比较少
C从来没有
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23.
学校里发生的事跟爸爸或妈妈说吗？【单选题】
A天天说
B也会说，但比较少
C不想说
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24.
身体有没有感觉不舒服，比如：头痛或者肚子痛或者其他地方不舒服？【单选题】
A经常有
B偶尔会有
C从来没有
*
25.
睡眠不太好（比如：入睡困难，早醒，半夜经常醒来，晚上睡了白天还想睡）【单选题】
A经常有
B偶尔会有
C从来没有
四、我目前的困难与我想要的帮助
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26.
我目前遇到的困难有哪些？【多选题】
A写作业没人辅导，学习跟不上
B缺少学习用品、课外书
C爸爸妈妈陪伴太少，经常孤单
D不敢主动交朋友
E心里不开心，没人倾诉
F课余生活太单调，没有活动参加
G没有困难
H其他：【填空】
27.
其他
*
28.
我目前遇到的困难有哪些？【多选题】
A写作业没人辅导，学习跟不上
B缺少学习用品、课外书
C爸爸妈妈陪伴太少，经常孤单
D不敢主动交朋友
E心里不开心，没人倾诉
F课余生活太单调，没有活动参加
G没有困难
H其他：【填空】
29.
其他
30.
小学生心理健康测评量表（3-6年级）
作答说明：请根据你最近一个月真实情况选择，1=从不，2=偶尔，3=经常，4=总是【矩阵量表题，行是题目，列选项：从不、偶尔、经常、总是】
无需输入
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31.
上课难以集中注意力，容易走神​
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32.
写作业拖拉磨蹭，态度敷衍​
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33.
害怕考试，抵触、逃避学习​
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34.
经常心情低落，莫名难过想哭​
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35.
脾气急躁，容易发火、冲动​
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36.
觉得很多同学都不喜欢自己，自己样样不如别人​
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37.
不想找同学玩或者聊天​
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38.
依赖性强，遇到事情没有主见​
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39.
和同学相处不融洽，容易发生矛盾​
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40.
当出现实在无法忍受的一些事情的时候，会出现伤害自己的想法或行为。​
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41.
纪律意识差，不遵守校规班纪​
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42.
上课坐不住，好动、小动作多​
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43.
存在说谎、偷拿物品等不良行为​
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44.
沉迷手机、电子产品，无法自控
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