《小学留守儿童心理健康教育》调查问卷（监护人版）

尊敬的监护人：

       您好！为了更好地了解小学留守儿童的心理健康状况，帮助孩子们健康成长，我们设计了这份问卷。请您根据孩子的实际情况，真实地回答以下问题。您的回答将被严格保密，仅用于研究目的。感谢您的配合！
*
1.
孩子的性别：
男
女
*
2.
孩子的年龄：
6至8岁
9至10岁
11至12岁
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3.
孩子目前是小学几年级的学生？
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
4.
孩子的父母外出工作的情况是？
父母都外出
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
*
5.
 您和孩子的关系是？
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲属（请注明：）
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6.
父母外出务工时长：
半年以内
半年至1年
1至3年
3年以上
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7.
能否听从长辈、老师的教导？
虚心听从
表面听从
故意顶嘴反抗
无视管教
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8.
孩子平日整体情绪状态如何？
开朗乐观，情绪稳定
情绪平淡，无明显起伏
时常低落、沉默寡言
易怒、烦躁、情绪波动大
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9.
孩子是否会因想念父母产生难过、失落等情绪？
几乎不会
偶尔出现
经常出现
整日闷闷不乐
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10.
孩子独处时，是否表现出孤单、胆怯、害怕等状态？
完全没有
偶尔有
经常有
独处就焦虑不安
*
11.
孩子受到委屈、批评后，情绪恢复速度如何？
很快调整好
短时间内恢复
长时间情绪低落
哭闹不止、钻牛角尖
*
12.
孩子是否愿意主动和同伴、邻里交往？
主动热情，善于交友
正常与人相处
被动交往，不爱主动
孤僻封闭，不愿接触他人
*
13.
孩子与同学、小伙伴相处是否融洽？
相处和睦，很少矛盾
关系尚可，偶有小摩擦
容易发生争吵、争执
经常与人发生冲突打闹
*
14.
面对陌生人或陌生环境，孩子表现为？
大方自然，适应力强
略显拘谨但能正常相处
紧张害羞、刻意回避
极度抗拒、胆怯退缩
*
15.
孩子是否存在自卑、不自信的表现？
自信大方，心态积极
心态平和，无自卑心理
偶尔自我否定
明显自卑，不敢表现自己
*
16.
孩子日常行为是否乖巧、遵守规矩？
自律懂事，遵守规则
基本听话，偶有调皮
任性贪玩，不听劝导
叛逆任性，故意违反规矩
*
17.
孩子是否存在说谎、撒谎等行为？
从未有过
偶尔出现
时有发生
习惯性说谎
*
18.
孩子课余时间更倾向于？
结伴玩耍、正常活动
看书、做家务
长时间独自发呆
沉迷手机、电视，不愿出门
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19.
孩子做事、学习时注意力是否集中？
专注力较好
基本能集中注意力
容易走神、分心
难以安静，专注力极差
*
20.
您认为孩子是否感觉缺少关爱？
没有此类感受
偶尔流露孤单
明显渴望陪伴与关爱
内心极度缺失安全感
*
21.
您是否经常和孩子交流？
总是
经常
有时
很少
从不
*
22.
您是否经常和孩子的父母交流孩子的学习和生活情况？
总是
经常
有时
很少
从不
*
23.
您是否觉得学校老师关心孩子的心理健康？
非常关心
比较关心
一般
不太关心
完全不关心
*
24.
您是否希望学校开展心理健康教育活动？
非常希望
比较希望
不太希望
完全不希望
*
25.
您认为学校在心理健康教育方面最需要改进的地方是什么？
增加心理健康教育课程
提供更多的心理辅导
组织更多的心理健康活动
改善与学生沟通的方式
其他（请注明：）
*
26.
您是否经常关注孩子的心理健康？
总是
经常
有时
很少
从不
*
27.
您是否知道如何帮助孩子应对心理问题？
非常清楚
比较清楚
有些了解
不太清楚
完全不清楚
*
28.
 您是否希望学校或社区提供心理健康教育相关的培训或讲座？
非常希望
比较希望
一般
不太希望
完全不希望
*
29.
您是否觉得孩子在学校遇到问题时，老师会及时与您沟通？
总是
经常
有时
很少
从不
*
30.
您认为家校合作在孩子心理健康教育中最重要的方面是什么？
定期沟通
共同制定教育计划
提供心理辅导
组织亲子活动
其他（请注明：）
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31.
您希望学校在心理健康教育方面采取哪些具体的措施？（可多选）【多选题】
开设心理健康课程
增加心理辅导室
定期开展心理健康讲座
组织亲子活动
建立心理健康档案
其他（请注明：）
*
32.
您是否愿意参与学校组织的家校合作活动？
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
33.
您对学校在留守儿童心理健康教育方面有什么建议或意见？ *
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