老年人医疗陪护情况调查问卷

您好！我们正在开展老年人医疗陪护情况调查，旨在了解老年人医疗陪护的需求与现状，以便优化养老服务和资源配置。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，您的回答对我们非常重要。问卷共15-25题，预计填写时间3-8分钟，答案无对错之分，请根据实际情况作答。感谢您的支持与参与！
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1.
您与被调查老年人的关系
老年人本人
子女
配偶
其他家属
主要照料人
陪护相关人员
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2.
老年人的性别
男
女
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3.
老年人的年龄
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4.
老年人的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
老年人的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
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6.
老年人的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老院/老年公寓
其他
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7.
老年人的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
其他
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8.
老年人的医保类型
职工医保
城乡居民医保
新农合
无医保
其他
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9.
老年人的健康状况自评
非常好
非常差
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10.
老年人患有的慢性疾病数量
0种
1种
2种
3种及以上
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11.
老年人的日常生活自理能力（能否独立完成以下事项）
完全可以基本可以需要帮助完全不能
吃饭
吃饭
穿衣
穿衣
如厕
如厕
行走
行走
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