体检健康问卷

此问卷为您本次体检做信息收集，请您如实填写，您填写的信息不会外传，仅供本次体检参考！
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1.
您的姓名
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2.
您的手机号码
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3.
最近半年，您有生育计划吗？
是
否
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4.
您的直系亲属中（父母、兄弟姐妹）目前或曾经是否有以下明确诊断的疾病？【多选题】
无
肺癌
肝癌
胃癌
食管癌
结直肠癌
甲状腺癌
前列腺癌
糖尿病
高血压病
痛风（高尿酸血症）
高脂血症
哮喘
慢阻肺（慢性支气管炎、肺气肿）
脑卒中（脑中风）
冠心病或心肌梗死
头部肿瘤
其他恶性肿瘤病史
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5.
您目前或曾经是否有以下明确诊断的疾病？【多选题】
肺气肿或支气管扩张
肺癌或胸腔外的恶性肿瘤史
肝癌
胃癌
食管癌
结直肠癌
甲状腺癌
前列腺癌
糖尿病
高血压病
痛风（高尿酸血症）
高脂血症
哮喘
慢阻肺（慢性支气管炎、肺气肿）
脑卒中（脑中风）
冠心病或心肌梗死
骨质疏松
甲状腺疾病（甲状腺炎、结节）
慢性胆囊炎、结石症
胃炎或十二指肠溃疡病
前列腺疾病（前列腺增生、肥大）
慢性肝病
慢性肾病（肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全）
头部肿瘤
其他恶性肿瘤
无以上疾病
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6.
您是否长期服用下列药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）【多选题】
中医药
激素类药物
抗血小板类药物如阿司匹林等
解热镇痛药
精神类药物
其他
无
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7.
过敏史【多选题】
对食物过敏
对药物过敏
对（ ）食物不耐受，如牛奶等
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8.
最近3个月，您是否有以下躯体症状，如果有请进行选择【多选题】
头晕、头痛、头胀、头部压迫紧箍感
胸痛、胸闷、心慌
气紧、气促、呼吸困难
咳嗽、咳痰
咯血
吞咽困难、反酸
腹痛、腹胀、腹部不适
小便异常（尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿血）
大便异常
浮肿
身体消瘦或体重减轻（3个月内体重减轻超过原体重的10%）（未刻意减重）
肩颈不适、活动障碍、上下肢麻木
关节疼痛、活动僵硬受限
其他特殊不适
无以上不适症状
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9.
您吸烟吗？
是
否
已戒烟（不吸烟1个月以上）
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10.
您存在被动吸烟（二手烟）的情况吗？
是
否
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11.
您喝酒吗？
不喝
偶尔喝
以前喝，现在不喝（戒酒6个月以上）
经常喝酒
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12.
您从事什么样性质的工作？
静作为主（坐着办公几个小时）
轻度活动
体力劳动
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13.
过去一个月，您的总体睡眠质量如何？
非常好
一般
不好
非常差
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14.
过去一个月，您是否要服药才能入睡？（包括医生开的处方和自购药物）（单选）
否
平均每周小于1次
平均每周1-2次
平均每周大于3次
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15.
请选择您最想改善的几个健康问题
【多选题】
心脏健康及冠状动脉硬化
呼吸道疾病如肺部结节等
三高（高血压、高血糖、高血脂）
胃肠道功能及幽门螺杆菌感染
骨骼关节类疾病
骨质疏松
肿瘤
甲状腺疾病（甲状腺炎、结节）
疲劳/睡眠质量
亚健康
超重
其它
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