基于社区高血压和糖尿病人群药物使用现况调查问卷

欢迎参加本次调查问卷。本问卷旨在了解高血压和糖尿病患者的药物使用情况，以便更好地进行健康管理与服务。您的所有信息都将严格保密。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的身份证号码
*
4.
您的籍贯
*
5.
您的民族
*
6.
您的现居住地
*
7.
您在本地居住的时间
不足1年
1-5年
5-10年
10-20年
20年以上
*
8.
您的医保类型
无医保
城镇职工基本医疗保险
城镇居民医疗保险
新型农村合作医疗
公费医疗
商业保险医疗
*
9.
您的年龄范围
30岁以下
30~39岁
40~49岁
50~59岁
60岁以上
*
10.
您的婚姻状况
未婚
已婚或同居
离婚或分居
丧偶
*
11.
您的教育程度
小学及以下
初中
高中（中专/技校）
大专
本科及以上
*
12.
您的职业
行政或其他管理人员
医护人员
教师
军警保安
文化艺术
理工技术人员
金融法律
文员或秘书
工厂工人
个体经营者
商业或服务人员
农民或渔民
家庭主妇
其他
*
13.
过去一年您家每月人均收入
≤1000元
1000~2000元
2001~4000元
4001~6000元
＞6000元
*
14.
您过去及现在是否吸烟
现在吸烟
既往戒烟
不吸烟
*
15.
在过去的一年里是否经常有人室内在您身边吸烟
是
否
*
17.
在过去一年您是否有过规律性饮酒
是
否
*
18.
您平均每周饮酒的种类、次数与数量
啤酒（单位：瓶）
啤酒（单位：瓶）
白酒（单位：两）
白酒（单位：两）
葡萄酒或黄酒（单位：两）
葡萄酒或黄酒（单位：两）
其他（请说明单位和数量）
其他（请说明单位和数量）
*
19.
通常情况下您每周有几天会吃早餐
每天都吃
每周4-6次
每周1-3次
几乎不吃
*
20.
通常情况下您每周有几天会吃夜宵
每天都吃
每周4-6次
每周1-3次
几乎不吃
*
21.
您平时最常吃的两种宵夜类型【多选题】
烧烤海鲜类
甜品类
油炸膨化食品类
含糖饮料类
水果蔬菜类
牛奶乳制品类
火锅类
西式快餐（汉堡、薯条）
广式糕点、粥类
中式快餐、半成品类（速食粉、面）
其他
*
22.
您经常吃煎炸多油的食物吗
从不
小于3次每周
3-6次每周
每天
*
23.
您经常吃甜食吗
从不
小于3次每周
3-6次每周
每天
*
24.
您经常吃腌制的咸菜或腊肉吗
从不
小于3次每周
3-6次每周
每天
25.
过去一周内平均晚上上床睡觉的时间是时分;每晚通常需要多长时间入睡分钟;平均早上起床的时间时分;平均中午睡觉时间分钟.*
*
26.
近一年您是否有睡眠困难【多选题】
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
做噩梦
疼痛不适
其他影响
*
27.
请问您每周运动次数
*
28.
请问您的主要运动方式
低等强度运动（散步等）
中等强度运动（引起呼吸、心跳轻度增加，如快步走、慢跑、瑜伽、跳舞、骑车、打太极拳等）
高等强度运动（引起呼吸、心跳显著增加，如长跑、游泳、踢足球、跳绳等）
29.
在过去7天中您有天步行;平均每天步行小时分钟.*
*
30.
日常饮水的类型【多选题】
桶装纯净水或瓶装矿泉水
自来水
井水
溪/河水
净化水
其他
*
31.
您是否被诊断出患有以下疾病【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
精神疾病
慢性肝炎
脂肪肝
痛风
脑卒中（中风）
高血脂症
甲亢
癌症（恶性肿瘤）
骨折
其他
*
32.
家族史：请问您的亲身父母、子女和兄弟姐妹是否患有或患过以下疾病【多选题】
亲生父母子女兄弟姐妹以上均无
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
*
33.
您患高血压的病程（年）
*
34.
您患糖尿病的病程（年）
*
35.
您当前的血压值（收缩压/舒张压，单位：mmHg）
*
36.
您当前的血糖值（单位：mmol/L）
*
37.
您测血压的次数
一周1次以下
一周2到4次
一周5次及以上
*
38.
您测血糖的次数
一周1次以下
一周2到4次
一周5次及以上
*
39.
您现在是否在吃降压药
是
否
*
40.
您现在是否在吃/注射降糖药
是
否
*
41.
您是否出现了以下高血压的并发症【多选题】
无并发症
脑卒中（中风）
冠心病
心力衰竭
左心室肥厚
心房颤动
终末期肾病
视网膜病变
糖尿病
其他
*
42.
有无规律药物治疗（高血压）
有
无
*
43.
您是否出现了以下糖尿病的并发症【多选题】
无并发症
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病肾病
糖尿病心肌病
视网膜黄斑病
动脉粥样硬化性心血管疾病
缺血性脑卒中
糖尿病足
老年性痴呆
其他
*
44.
有无规律药物治疗（糖尿病）
有
无
*
45.
您现在服用降压药种类数
*
46.
您现在吃的降压药有【多选题】
硝苯地平
氨氯地平
卡托普利
依那普利
美托洛尔
吲达帕胺
氢氯噻嗪
厄贝沙坦
替米沙坦
其他
*
47.
您觉得您现在吃的降压药效果如何
效果不好
效果一般
效果好
不清楚
*
48.
您服用降压药后是否有以下不适【多选题】
无症状
头痛
头晕
疲劳
失眠
嗜睡
面部潮红
皮肤瘙痒出疹
发热
多汗
心跳加快
眼花
视物模糊
咳嗽或干咳
胸闷
气喘
恶心呕吐
腹痛
腹泻
便秘
体重增加
多尿
低血糖
体位性低血压
牙龈增生
部分水肿情况
其他
49.
上述不适一般在服用降压药小时后出现症状;持续天.*
50.
您现在服用降糖药种类数注射胰岛素种类数*
*
51.
您现在吃/注射的降糖药有【多选题】
格列齐特
格列吡嗪
格列美脲
二甲双胍
阿卡波糖
瑞格列奈
门冬胰岛素
甘精胰岛素
其他
*
52.
您觉得您现在吃的降糖药效果如何
效果不好
效果一般
效果好
不清楚
*
53.
您在服用/注射降糖药后是否有以下不适【多选题】
无症状
头痛
头晕
疲劳
失眠
嗜睡
面部潮红
皮肤瘙痒出疹
发热
多汗
心跳加快
眼花
视物模糊
咳嗽或干咳
胸闷
气喘
恶心呕吐
腹痛
腹泻
便秘
体重增加
多尿
低血糖
体位性低血压
牙龈增生
部分水肿情况
其他
54.
上述不适一般在服用/注射降糖药小时后出现症状;持续天.*
问卷星提供技术支持
举报