自我表露在截肢患者病耻感与角色压力中的中介作用

这是一份关于截肢患者心理状况的学术研究调查问卷，旨在探讨自我表露在截肢患者病耻感与角色压力中的中介作用。问卷内容仅用于学术研究，所有信息将严格保密，您的个人资料不会被泄露。问卷填写约需10-15分钟，答案无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写。凡填写本问卷即表示您已充分知情并自愿参加。感谢您的支持与配合！
一、一般资料

请在符合您情况的选项上打“√”，横线处请如实填写。
*
1.
我已阅读并同意填写问卷内容，自愿参与本次调查
是
否
*
2.
年龄
18~30岁
31~45岁
46~60岁
61岁及以上
*
3.
性别
男
女
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
职业状态
在职
务农
退休
无业/待业
*
7.
家庭月人均收入
3000及以下
3001~5000
＞5000
*
8.
医保类型
职工医保
城乡居民医保
自费
其他
*
9.
居住方式
与家人同住
独居
*
10.
截肢原因
其他
交通事故外伤
工伤意外
疾病（糖尿病，脉管炎等）
其他
*
11.
截肢部位
上肢
下肢
上下肢均有
*
12.
截肢时间
3个月到6个月
6个月~1年
1年~3年
3年以上
*
13.
是否佩戴假肢
是
否
问卷星提供技术支持
举报