“初心护航服务队”意向志愿课程预报名表

尊敬的家长：
       您好！为精准摸排 2026 年春季学期志愿课程需求，合理调配师资，收集意向学生的个人基础信息、课程意向、可服务时间等核心内容，确保预报名信息准确、完整，便于学校统筹安排志愿课程、匹配志愿者与学生需求，为后续志愿课程筛选、课时安排提供依据，保障志愿课程有序开展，更好地服务我校学生的成长需求。
       本表仅为预登记，非最终录取凭证，所填信息将严格保密，仅用于学校志愿服务队筹备工作，请您务必如实、完整填写。
第一部分 学生基本信息
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
班级
一年1班
一年2班
二年1班
二年2班
三年1班
三年2班
四年1班
四年2班
五年1班
五年2班
六年1班
七年1班
七年2班
八年1班
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4.
出生日期
格式：2015-08-31
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5.
身份证号码
*
6.
残疾证号码
*
7.
障碍类别
智力障碍
精神障碍
多重障碍
言语障碍
肢体障碍
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8.
障碍等级
一级
二级
三级
四级
*
9.
意向志愿课程类别
认知训练
语言训练
精细动作训练
粗大动作训练
艺术类
其他
*
10.
过往病史
请如实填写
癫痫
外伤、手术与住院史
过敏史
哮喘
先天性心脏病
其他
无
*
11.
是否到校接送学生
是
否
第二部分 家长（监护人）信息
*
12.
监护人姓名
*
13.
与学生关系
请填写：父亲、母亲、叔叔、祖父、祖母等
*
14.
联系电话
*
15.
是否同意使用孩子的肖像
是
否
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