老年人健康状况影响因素调查问卷

尊敬的老年朋友：
您好！我们是辽宁财贸学院统计建模大赛参赛团队，正在开展“老年人健康状况影响因素”的调查。本次调查仅用于统计分析，不涉及个人隐私，问卷数据将严格保密。您的真实回答对我们的研究至关重要，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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1.
您的性别：[单选]
A 男
B 女
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2.
您的年龄：[单选]
A 60-64岁
B 65-69岁
C 70-74岁
D 75-79岁
E 80岁及以上
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3.
您的文化程度：[单选]
A 小学及以下
B 初中
C 高中/中专
D 大专及以上
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4.
您的婚姻状况：[单选]
A 已婚（与配偶共同居住）
B 已婚（配偶分居/离异）
C 丧偶
D 未婚
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5.
您的主要居住方式：[单选]
A 与配偶同住
B 与子女同住
C 独居
D 养老机构居住
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6.
您的主要经济来源：[单选]
A 退休金/养老金
B 子女赡养
C 打工收入
D 低保/政府补贴
E 其他
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7.
您的户籍类型：[单选]
A 城镇
B 农村
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8.
您自评当前整体健康状况：[单选]
A 很好
B 较好
C 一般
D 较差
E 很差
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9.
您是否被诊断患有以下慢性疾病（可多选）：[多选]【多选题】
A 无
B 高血压
C 糖尿病
D 冠心病
E 高血脂
F 脑卒中/中风
G 骨关节疾病
H 慢性呼吸系统疾病
I 其他
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10.
您过去一年的体检频率：[单选]
A 每年1次及以上
B 每2-3年1次
C 偶尔体检（3年以上）
D 从未体检
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11.
您过去一年是否因疾病住院：[单选]
A 是
B 否
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12.
您的日常活动能力（穿衣、吃饭、如厕、行走等）：[单选]
A 完全自理
B 部分需要他人帮助
C 完全需要他人照料
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13.
您的吸烟情况：[单选]
A 从不吸烟
B 已戒烟
C 偶尔吸烟（每周＜3次）
D 经常吸烟（每周≥3次）
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14.
您的饮酒情况：[单选]
A 从不饮酒
B 已戒酒
C 偶尔饮酒（每周＜3次）
D 经常饮酒（每周≥3次）
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15.
您的体育锻炼频率：[单选]
A 从不锻炼
B 每月1-2次
C 每周1-2次
D 每周3-4次
E 几乎每天
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16.
您每次锻炼的时长：[单选]
A 不锻炼
B ＜30分钟
C 30-60分钟
D 60分钟以上
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17.
您的饮食习惯：[单选]
A 荤素均衡，规律三餐
B 偏素，偶尔三餐不规律
C 偏荤，经常三餐不规律
D 饮食极不规律
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18.
您的睡眠情况：[单选]
A 睡眠良好（入睡快，无失眠）
B 偶尔失眠（每周＜2次）
C 经常失眠（每周≥2次）
D 长期严重失眠
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19.
您最近一个月的情绪状态：[单选]
A 始终乐观积极
B 偶尔感到低落/焦虑
C 经常感到低落/焦虑
D 长期情绪低落/抑郁
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20.
您的社交活动频率（与亲友、邻里互动）：[单选]
A 几乎每天
B 每周2-3次
C 每月1-2次
D 很少（每季度＜1次）
E 从不参与
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21.
当您遇到困难时，能获得的帮助来源：[多选]【多选题】
A 配偶
B 子女/孙辈
C 亲友邻里
D 社区/养老机构
E 无人可求助
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22.
您对社区养老/医疗服务的满意度：[单选]
A 非常满意
B 比较满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
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23.
您是否参与社区老年活动（如广场舞、兴趣班、讲座等）：[单选]
A 经常参与（每周≥1次）
B 偶尔参与（每月1-2次）
C 很少参与
D 从不参与
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24.
您是否了解自身慢性疾病的防治知识：[单选]
A 非常了解
B 了解一些
C 不太了解
D 完全不了解
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25.
您是否坚持按医嘱服用慢性病药物：[单选]
A 是，严格遵医嘱
B 偶尔漏服
C 经常漏服
D 不服用药物
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26.
您获取健康知识的主要渠道：[多选]【多选题】
A 医生/社区医院
B 家人朋友
C 电视/网络
D 社区讲座
E 其他
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