内镜下息肉切除术患者信息（2026年5月）

请谨慎客观填写调查问卷！
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姓名
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性别
男
女
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年龄
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住院号
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文化程度
文盲
小学
中学
大专
本科及以上
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BMI指数
偏瘦
适中
超重
肥胖
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既往史【请选择1-8项】
糖尿病
高血压
冠心病
心脏支架植入后
脑梗塞
便秘
其他：
无
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既往低血糖史
有
无
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烟酒史
吸烟史
饮酒史
均有
均无
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导泄药
聚乙二醇
硫酸镁钠钾
磷酸钠盐
其他
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是否使用降糖药物
是
否
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检查时间
上午
下午
*
肠道准备期间运动强度
轻松
吃力
非常吃力
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检查前一日是否按要求进食
是
否
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营养风险
是
否
*
既往是否行内镜检查过
是
否
*
息肉类型
胃
肠
胃肠均有
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预计禁食时间
1天
2天
3天
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肠道准备过程是否顺利
是
否
*
补液是否规范
是
否
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是否输入脂肪乳
是
否
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是否发生低血糖【多选题】
是
否
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