中小学生心理教育调查问卷

你的性别是？（单选）

A. 男

B. 女

你平时主要和谁一起住？（单选）

你们学校开设心理健康课吗？（单选）

A. 有，每周都有固定心理课

B. 有，但偶尔才上一次

C. 没有心理课，但偶尔有心理讲座或相关活动

D. 从来没有

近一个月，在家里发生以下事情时，你的感觉是怎样的？

	开心	平淡	有点不舒服	很难受
考试考砸了，被爸妈批评
考试考砸了，被爸妈批评
爸妈拿我和别人家孩子比较
爸妈拿我和别人家孩子比较
我想和爸妈交流，但他们没有空闲
我想和爸妈交流，但他们没有空闲
爸妈发生争吵，我在一旁
爸妈发生争吵，我在一旁

近一个月，在家里你经常有哪些整体感觉？（可多选）【多选题】

A. 很放松，很自在

B. 爸妈很关心我

C. 有时候觉得压力很大

D. 很孤单，缺少可以谈心的人

E. 很安全，有归属感

F. 有时希望拥有更多独立空间

G. 以上都没有【选了这项，就不能再选别的了】

近一个月，在学校发生以下事情时，你的感觉是怎样的？

	开心	平淡	有点不舒服	很难受
被老师当众批评
被老师当众批评
分组活动没有人选择我
分组活动没有人选择我
被同学当众嘲笑、起外号
被同学当众嘲笑、起外号
被老师叫到办公室单独谈话
被老师叫到办公室单独谈话

近一个月，在学习中发生以下事情时，你的感觉是怎样的？

	开心	平淡	有点不舒服	很难受
考试发挥不理想
考试发挥不理想
老师指出我的成绩出现退步
老师指出我的成绩出现退步
父母拿我的成绩和其他人对比
父母拿我的成绩和其他人对比
持续努力，成绩依旧没有提升
持续努力，成绩依旧没有提升

近一个月，你在课堂上出现以下情况的频率是?

	开心	平淡	有点不舒服	很难受
想要举手发言却不敢开口
想要举手发言却不敢开口
听课走神，跟不上课堂节奏
听课走神，跟不上课堂节奏
知识点没听懂，不好意思主动提问
知识点没听懂，不好意思主动提问
被点名回答问题时感到紧张
被点名回答问题时感到紧张

10.

近一个月，和同学相处时发生以下事情，你的感觉是怎样的?

	开心	平淡	有点不舒服	很难受
和同学产生矛盾冲突
和同学产生矛盾冲突
好朋友突然疏远我
好朋友突然疏远我
遭到同学排挤、孤立
遭到同学排挤、孤立
目睹其他同学被欺负
目睹其他同学被欺负

11.

你在班里有关系比较好的朋友吗？（单选）

12.

近一个月，和同学相处时你经常有哪些感受？（可多选）【多选题】

A. 相处愉快，同学们对我友善

B. 时常担心被同学排斥

C. 认为交到知心朋友比较困难

D. 有心事可以和好友倾诉，内心安心

E. 偶尔被同学嘲笑、欺负

F. 常常感觉难以融入集体

G. 以上都没有【选了这项，就不能再选别的了】

13.

如果有一套“心理情景卡牌”，借助小故事帮助你表达想法、化解日常烦恼，你愿意尝试吗？（单选）

A. 非常愿意

B. 比较愿意

C. 不确定

D. 不太愿意

14.

你更喜欢用以下哪种方式参与心理健康活动？（多选，）【最多选择3项】

A. 根据故事情景，说一说如果自己是故事人物该如何处理问题

B. 不用讲述自己的真实经历，借角色表达想法

C. 和大家一起集体讨论，倾听其他人观点

D. 先书写或绘画，再决定是否发言

E. 不愿当众分享，只想独自思考

F. 和好友两人交流，不在全班面前表达

15.

你最希望心理健康活动帮你解决什么问题？（多选，）【最多选择3项】

A. 考试紧张、学习压力大

B. 和同学发生矛盾，不知道如何和解

C. 想和父母沟通，却难以开口

D. 不够自信，容易否定自己

E. 想要交朋友，不知道如何主动

F. 遭遇排挤、欺凌不知道怎么应对

G. 我没有明显需要解决的烦恼【选了这项，就不能再选别的了】

17.

如果你给心理课老师提一个建议，你会说什么？或者，你希望我们用卡牌帮你解决什么烦恼？没有想法就写“无”。

问卷到此结束，感谢你的认真填写！