儿童生活质量量表PedsQL4.0

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1.
您或您孩子所在的分组
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
请填写孩子的实际年龄，单位：岁
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4.
请评估您的孩子在过去一个月中以下生理功能方面存在问题的程度
0表示从来没有问题1表示几乎没有问题2表示有时有问题3表示经常有问题4表示一直有问题
行走
行走
跑步
跑步
参加主动的游戏或练习
参加主动的游戏或练习
举重物
举重物
洗澡
洗澡
帮忙收拾他/她的玩具
帮忙收拾他/她的玩具
感到疼痛
感到疼痛
感到疲劳
感到疲劳
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5.
请评估您的孩子在过去一个月中以下情感功能方面存在问题的程度
0表示从来没有问题1表示几乎没有问题2表示有时有问题3表示经常有问题4表示一直有问题
感到害怕或恐惧
感到害怕或恐惧
感到悲伤
感到悲伤
感到气愤
感到气愤
睡眠困难
睡眠困难
感到忧虑
感到忧虑
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6.
请评估您的孩子在过去一个月中以下社交功能方面存在问题的程度
0表示从来没有问题1表示几乎没有问题2表示有时有问题3表示经常有问题4表示一直有问题
与其他孩子一起玩
与其他孩子一起玩
其他孩子不愿与他/她玩
其他孩子不愿与他/她玩
被其他孩子戏弄
被其他孩子戏弄
不能做同龄儿童能做的事情
不能做同龄儿童能做的事情
在玩耍时跟上其他孩子
在玩耍时跟上其他孩子
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7.
请评估您的孩子在过去一个月中以下学校/幼儿园表现方面存在问题的程度
0表示从来没有问题1表示几乎没有问题2表示有时有问题3表示经常有问题4表示一直有问题
像同龄人一样参加同样的学校/幼儿园活动
像同龄人一样参加同样的学校/幼儿园活动
因感到不适而没有去学校/幼儿园
因感到不适而没有去学校/幼儿园
因看病或住院而没有去学校/幼儿园
因看病或住院而没有去学校/幼儿园
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8.
请对以下生理功能相关项目进行评价
0表示从来没有问题1表示几乎没有问题2表示有时有问题3表示经常有问题4表示一直有问题
行走100米以上
行走100米以上
跑步
跑步
参加体育运动或锻炼
参加体育运动或锻炼
举重物
举重物
自己洗澡或沐浴
自己洗澡或沐浴
做家务,例如收拾他/她的玩具
做家务,例如收拾他/她的玩具
感到疼痛
感到疼痛
感到疲劳
感到疲劳
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9.
请对以下情感功能相关项目进行评价
0表示从来没有问题1表示几乎没有问题2表示有时有问题3表示经常有问题4表示一直有问题
感到害怕或恐惧
感到害怕或恐惧
感到悲伤
感到悲伤
感到气愤
感到气愤
睡眠困难
睡眠困难
担心有什么事将会发生在他/她身上
担心有什么事将会发生在他/她身上
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10.
请对以下社交功能相关项目进行评价
0表示从来没有问题1表示几乎没有问题2表示有时有问题3表示经常有问题4表示一直有问题
与其他孩子一起玩
与其他孩子一起玩
其他孩子不愿与他/她做朋友
其他孩子不愿与他/她做朋友
被其他孩子戏弄
被其他孩子戏弄
不能做同龄儿童能做的事情
不能做同龄儿童能做的事情
在玩耍时跟上其他孩子
在玩耍时跟上其他孩子
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11.
请对以下学校/幼儿园表现相关项目进行评价
0表示从来没有问题1表示几乎没有问题2表示有时有问题3表示经常有问题4表示一直有问题
上课时集中注意力
上课时集中注意力
难以记住事情
难以记住事情
完成学校/幼儿园的所有活动
完成学校/幼儿园的所有活动
因感到不适而没有去学校/幼儿园
因感到不适而没有去学校/幼儿园
因看病或住院而没有去学校/幼儿园
因看病或住院而没有去学校/幼儿园
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12.
请根据您孩子的情况选择对应的问题程度
从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题
步行超过100米对我来说困难
步行超过100米对我来说困难
跑步对我来说困难
跑步对我来说困难
参加体育运动或锻炼对我来说困难
参加体育运动或锻炼对我来说困难
提重物对我来说困难
提重物对我来说困难
自己洗澡或沐浴对我来说困难
自己洗澡或沐浴对我来说困难
在家做家务对我来说困难
在家做家务对我来说困难
我感到疼痛
我感到疼痛
我感到疲劳
我感到疲劳
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13.
请根据您孩子的情况选择对应的问题程度
从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题
我感到害怕或恐惧
我感到害怕或恐惧
我感到悲伤
我感到悲伤
我感到气愤
我感到气愤
我睡眠困难
我睡眠困难
我担心有什么事将会发生在我身上
我担心有什么事将会发生在我身上
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14.
请根据您孩子的情况选择对应的问题程度
从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题
我与其他孩子相处困难
我与其他孩子相处困难
其他孩子不愿与我做朋友
其他孩子不愿与我做朋友
其他孩子取笑我
其他孩子取笑我
我不能做其他同龄儿童能做的事情
我不能做其他同龄儿童能做的事情
我在玩耍时难以跟上其他孩子
我在玩耍时难以跟上其他孩子
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15.
请根据您孩子的情况选择对应的问题程度
从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题
上课时集中注意力
上课时集中注意力
我难以记住事情
我难以记住事情
我难以跟上功课
我难以跟上功课
我因生病而没有上学
我因生病而没有上学
我因看病或去医院而没有上学
我因看病或去医院而没有上学
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16.
请选择各项目的问题程度
从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题一直有问题
步行超过100米对我来说困难
步行超过100米对我来说困难
跑步对我来说困难
跑步对我来说困难
参加体育运动或锻炼对我来说困难
参加体育运动或锻炼对我来说困难
提重物对我来说困难
提重物对我来说困难
自己洗澡或沐浴我来说困难
自己洗澡或沐浴我来说困难
在家做家务我来说困难
在家做家务我来说困难
我感到疼痛
我感到疼痛
我感到疲劳
我感到疲劳
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17.
请选择各项目的问题程度
从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题一直有问题
我感到害怕或恐惧
我感到害怕或恐惧
我感到悲伤
我感到悲伤
我感到气愤
我感到气愤
我睡眠困难
我睡眠困难
我担心有什么事将会发生在我身上
我担心有什么事将会发生在我身上
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18.
请选择各项目的问题程度
从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题一直有问题
我与其他少年相处困难
我与其他少年相处困难
其他少年不愿与我做朋友
其他少年不愿与我做朋友
其他少年取笑我
其他少年取笑我
我不能做其他同龄少年能做的事情
我不能做其他同龄少年能做的事情
我很难跟上其他少年
我很难跟上其他少年
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19.
请选择各项目的问题程度
从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题一直有问题
上课时集中注意力
上课时集中注意力
我难以记住事情
我难以记住事情
我难以跟上功课
我难以跟上功课
我因生病而没有上学
我因生病而没有上学
我因看病或去医院而没有上学
我因看病或去医院而没有上学
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20.
身高(cm)
请填写孩子的身高，单位：厘米
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21.
体重(kg)
请输入孩子的体重，单位为公斤
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