社区老年人免费健康体检服务调查问卷

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1.

您的性别

男

女

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3.

您的民族:

汉族

其他(请注明:

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5.

您的婚姻状况:

已婚(有配偶)

丧偶

离异

未婚

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7.

您的户口类型:

昆山本地户口

外地户口

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10.

您的家庭年收入:

2万元以下

2-5万元

5-10万元

10万元以上

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13.

您是否知道社区为65岁及以上老年人提供每年一次的免费健康体检服务？

知道

不知道（跳至第18题）

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14.

您是通过什么途径知道社区免费健康体检服务的？【多选题】

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15.

您是否知道免费健康体检的具体项目?

全部知道

知道大部分

知道一部分

完全不知道

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16.

您是否知道免费健康体检的时间?

知道

不知道

*

17.

您是否知道免费健康体检的地点?

知道

不知道

*

18.

近一年内，您是否参加过社区组织的免费健康体检？

是

否（跳至第21题）

*

19.

近一年内，您参加过几次社区免费健康体检？

1次

2次以上

*

20.

您参加社区免费健康体检的主要原因是什么?【多选题】

*

21.

您没有参加社区免费健康体检的主要原因是什么?【多选题】

*

22.

您参加体检后,医生是否将体检结果反馈给您?

是,详细讲解了

是,只给了体检报告,没有讲解

否,没有收到体检结果

*

23.

您是否根据体检结果接受了医生的健康指导?

是,全部接受

是,部分接受

否,没有接受

*

24.

您是否根据体检结果进行了进一步的检查或治疗?

是

否

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25.

免费健康体检满意度情况

请您根据自己的实际感受，对社区免费健康体检服务的以下方面进行评价（在相应的方框内打"√"）：

	非常满意	满意	一般	不满意	非常不满意
1.医务人员的服务态度
1.医务人员的服务态度
2.医务人员的技术水平
2.医务人员的技术水平
3.体检项目的合理性
3.体检项目的合理性
4.体检环境的整洁度
4.体检环境的整洁度
5.体检时间的安排
5.体检时间的安排
6.体检流程的便捷性
6.体检流程的便捷性
7.体检结果的反馈及时性
7.体检结果的反馈及时性
8.体检后的后续服务
8.体检后的后续服务

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28.

您对社区免费健康体检服务还有其他什么意见或建议?

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