农村留守儿童行为习惯现状调查问卷

*
1.
1.你的性别：
A. 男
B. 女
*
2.
2.你所在的年级：
A. 三年级
B. 四年级
*
3.
3.你的父母外出务工情况：
A. 父母都在外务工
B. 仅父亲在外务工
C. 仅母亲在外务工
D. 父母都在身边
*
4.
4.父母外出后，你主要和谁一起生活？（可多选）【多选题】
A. 爷爷奶奶/外公外婆
B. 其他亲戚
C. 自己独自生活
D. 父母
*
5.
5.父母大概多久回家看你一次？
A. 一周以内
B. 一个月左右
C. 半年左右
D. 一年及以上
E. 很少联系
F. 和小伙伴玩耍
其他
*
6.
1.你每天能按时独立完成作业吗？
A. 总是能
B. 经常能
C. 偶尔能
D. 几乎不能
*
7.
2.写作业时，你会边做边玩（看电视、玩手机、吃零食等）吗？
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
*
8.
3.你每天会主动预习、复习功课吗？
A. 每天都做
B. 经常做
C. 偶尔做
D. 从不做
*
9.
4.课堂上你能认真听讲、积极回答问题吗？
A. 总能做到
B. 大部分时间能
C. 偶尔能
D. 几乎不能
*
10.
5.你有整理书包、课本和学习用品的习惯吗？
A. 每天都整理
B. 经常整理
C. 偶尔整理
D. 从不整理
*
11.
1.你每天能按时起床、睡觉吗？
A. 总是能
B. 经常能
C. 偶尔能
D. 几乎不能
*
12.
2.你平时会自己穿衣、洗漱、整理房间吗？
A. 全部自己做
B. 大部分自己做
C. 偶尔做
D. 全靠别人帮忙
*
13.
3.你有挑食、偏食的习惯吗？
A. 从没有
B. 偶尔有
C. 经常有
D. 总是有
*
14.
4.你每天会主动帮家里做力所能及的家务（扫地、洗碗、喂牲畜等）吗？
A. 每天都做
B. 经常做
C. 偶尔做
D. 从不做
*
15.
5.你平时注意个人卫生（勤洗手、勤换衣、勤剪指甲）吗？
A. 非常注意
B. 比较注意
C. 不太注意
D. 完全不注意
*
16.
1.见到老师、长辈，你会主动问好吗？
A. 总是会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 从不会
*
17.
2.和同学相处时，你会主动帮助他人、友好相处吗？
A. 总是会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 从不会
*
18.
3.你会随手乱扔垃圾、破坏花草树木吗？
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
*
19.
4.你会说谎、欺负同学或拿别人的东西吗？
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
*
20.
5.借用别人的物品，你会及时归还并说谢谢吗？
A. 总是会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 从不会
*
21.
1.你喜欢和同学、小伙伴一起玩耍、交流吗？
A. 非常喜欢
B. 比较喜欢
C. 不太喜欢
D. 完全不喜欢
*
22.
2.遇到不开心的事，你会向谁倾诉？（可多选）【多选题】
A. 父母
B. 爷爷奶奶/外公外婆
C. 老师
D. 同学/朋友
E. 自己憋着
*
23.
3.你觉得自己孤单吗？
A. 从不孤单
B. 偶尔孤单
C. 经常孤单
D. 总是孤单
*
24.
4.你和父母通电话/视频时，会主动分享自己的生活和学习情况吗？
A. 总是会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 从不会
*
25.
5.遇到困难时，你会自己想办法解决吗？
A. 总能自己解决
B. 经常自己解决
C. 偶尔自己解决
D. 完全不会
*
26.
1.放学后，你大部分课余时间会做什么？（可多选）【多选题】
A. 写作业
B. 做家务
C. 看书
D. 看电视
E. 玩手机/平板
F. 和小伙伴玩耍
*
27.
2.你每天看电视、玩手机的时间大概有多久？
A. 不超过30分钟
B. 30分钟-1小时
C. 1-2小时
D. 2小时以上
*
28.
3.玩手机/电脑时，你主要做什么？（可多选）【多选题】
A. 看动画片
B. 玩游戏
C. 查学习资料
D. 和家人聊天
E. 其他
*
29.
4.你会去危险的地方玩耍（河边、公路、废弃房屋等）吗？
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
问卷星提供技术支持
举报