类风湿关节炎患者衰弱发展轨迹的潜在类别及影响因素研究的问卷调查

您好！我是河南医药大学护理研究生，也是一名护理人员。
目前正在进行一项关于“类风湿关节炎患者衰弱发展轨迹的潜在类别及影响因素”的研究，旨在了解其发展规律，为今后精准护理提供依据。
现诚挚邀请您参与本次问卷调查，您的信息将严格保密，此次调查不影响治疗，无额外费用。
感谢您的支持，祝您早日康复！

姓名



年龄（岁）

请填写您的实际年龄，如：35

住院号

请填写您的住院编号，如有字母请一并填写

床号

请填写您当前的病床号码

联系电话:

您的性别

男

女

出生日期



身高、体重及BMI信息

身高（cm）
身高（cm）
体重（Kg）
体重（Kg）
BMI（Kg/m²）
BMI（Kg/m²）

居住地

农村

城镇

市区

11.

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

12.

子女个数

1-2个

3-4个

≥5个

14.

月收入

≤3000元

3000-5000元

≥5000元

15.

自己及家人是否吸烟【多选题】

是

否

已戒烟

家人吸烟

16.

是否饮酒

是

否

已戒酒

17.

是否每日摄入水果

是

否

频率不定

18.

是否每日摄入蔬菜

是

否

频率不定

19.

是否参加体育活动

体育活动指慢跑、太极、步行、打羽毛球等有氧活动

否

偶尔（＜3次/每周）

经常（≥3次/月）

20.

是否参加社交活动

社交活动指广场舞、下棋、看书等益智活动

否

偶尔（＜3次/每月）

经常（≥3次/月）

21.

医疗保险类型

城乡居民医保

职工医保

自费

22.

确诊相关信息

确诊时间
确诊时间
确诊年龄
确诊年龄
病程（患病至今的年限）
病程（患病至今的年限）

23.

最近一年因RA就诊或住院次数

0次

1-2次

3-5次

≥5次

24.

此次就诊类型

初诊

活动期

稳定期

25.

是否有RA家族史

是

否

26.

是否有跌倒史

是

否

27.

用药数量

1-2种

3-4种

≥5种

28.

受累关节数量

1-2个

3-4个

≥5个

29.

RA是否合并并发症

是

否

30.

是否需要辅助工具

是

否

31.

合并其他疾病及个数

否

是（1-2种）

是（3-4种）

是（≥5种）

32.

本次患病时的主要相关体征，有无关节晨僵

无

有（≤1小时）

有（1-2小时）

有（≥3小时）

33.

本次患病时的主要相关体征，有无关节疼痛

无

有（1个）

有（2-3个）

有（≥4个）

34.

本次患病时的主要相关体征，有无关节肿胀

无

有（1个）

有（2-3个）

有（≥4个）

35.

本次患病时的主要相关体征，有无关节畸形

无

有（1个）

有（2-3个）

有（≥4个）

36.

本次患病时的主要实验室指标，ESR（mm/h）

37.

本次患病时的主要实验室指标，CRP（mg/L）

38.

（生理方面）您觉得自己身体健康吗？

是

否

39.

（生理方面）最近您的体重是否有突然、明显地减轻?(“明显减轻”指最近半年内体重减少≥6kg，或是最近一个月内体重减少≥3kg)

是

否

40.

（生理方面）您是否由于行走困难在日常生活中存有困难?

是

否

41.

（生理方面）您是否由于难以保持身体平衡在日常生活存有困难?

是

否

42.

（生理方面）您是否由于听力不好在日常生活存有困难?

是

否

43.

（生理方面）您是否由于视力不好在日常生活存有困难?

是

否

44.

（生理方面）您是否由于手上无力在日常生活存有困难?

是

否

45.

（生理方面）您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难?

是

否

46.

（心理方面）您记忆力差吗?

是

有时

否

47.

（心理方面）最近一个月您情绪低落吗?

是

有时

否

48.

（心理方面）最近一个月您紧张或焦虑吗?

是

有时

否

49.

（心理方面）您善于处理问题吗?

是

有时

否

50.

（社会方面）您是否独居?

是

否

51.

（社会方面）您是否怀念有亲友陪伴的日子?

是

有时

否

52.

（社会方面）您能否从别人那里得到足够的支持?

是

否

53.

近1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟

54.

近1个月，从上床到入睡通常需要多长时间

＜15min

16-30min

31-60min

＞60min

55.

近1个月，通常早上几点起床

56.

近1个月，每夜通常实际睡眠时间（小时）

57.

近1个月，因下列情况导致睡眠中断的频率

	无	＜1次/周	1-2次/周	＞3次/周
入睡困难（30min内不能入睡）
入睡困难（30min内不能入睡）
夜间醒来或早醒
夜间醒来或早醒
半夜起来去厕所
半夜起来去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
大声咳嗽或打鼾
大声咳嗽或打鼾
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他原因
其他原因

58.

近1个月，总的来说您的睡眠质量如何

很好

较好

正常

很差

59.

近1个月，您用药物催眠的情况

无

＜1次/周

1-2次/周

＞3次/周

60.

近1个月，您常感到困倦吗

无

＜1次/周

1-2次/周

＞3次/周

61.

近1个月，您做事精力不足吗

无

偶尔有

有时有

经常有

62.

过去三个月内是否因食欲减退、消化、咀嚼或吞咽困难导致进食减少

进食严重减少

进食轻度减少

无进食减少

63.

过去三个月体重减轻

≥3千克

不知道

1～3千克

无体重下降

64.

目前活动情况

卧位或轮椅

能下床或离开轮椅，但不能外出

能外出

65.

过去3个月内是否遭遇心理社会压力或患急性疾病

是

否

66.

神经精神状况

严重痴呆或抑郁

轻度痴呆

没有问题

67.

体质指数(BMI)

<19

19～21

21～23

≥23

68.

小腿围(厘米)

<31

≥31

69.

请根据您最近一周的实际感受，对以下描述进行选择

	几乎所有时候	大多数时候	有时	根本没有
我感到紧张(或痛苦)
我感到紧张(或痛苦)
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生
我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我的心中充满烦恼
我的心中充满烦恼
我感到愉快
我感到愉快
我能够安闲而轻松地坐着
我能够安闲而轻松地坐着
我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
我有点坐立不安，好象感到非要活动不可
我有点坐立不安，好象感到非要活动不可
我对一切都是乐观地向前看
我对一切都是乐观地向前看
我突然发现恐慌感
我突然发现恐慌感
我好象感到情绪在渐渐低落
我好象感到情绪在渐渐低落
我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了
我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

70.

过去一周内感受

	从未有此感受	很少有此感受	有时有此感受	一直有此感受
缺少别人的陪伴
缺少别人的陪伴
没有人可以寻求帮助
没有人可以寻求帮助
我是一个愿意交朋友的人
我是一个愿意交朋友的人
我感到被冷落
我感到被冷落
我感到和其他人疏远了
我感到和其他人疏远了
当我需要的时候，我能找到人陪我
当我需要的时候，我能找到人陪我
我因为很少与别人来往而感到伤心
我因为很少与别人来往而感到伤心
身边有人陪，但没人关心我
身边有人陪，但没人关心我

71.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友

一个也没有

1—2个

3—5个

6个或6个以上

72.

近一年来您的居住情况

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

73.

您与邻居的交往情况

相互不交往，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

74.

您与同事的交往情况

相互不交往，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

75.

从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姊妹
兄弟姊妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）

78.

您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的几个人诉述

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

79.

您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

80.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动的参与情况

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动