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吸烟行为、健康信念与肺部疾病预防意愿的相关性研究
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第一部分：基本信息（人口学特征）
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
您的职业
机关/事业单位人员
企业职员
服务业/商业
工农业生产
学生
离退休/无业
其他
第二部分：吸烟行为与暴露情况（核心事实）
*
5.
您目前的吸烟状态是
从不吸烟
曾经吸烟（已戒烟超过6个月）
现在吸烟
*
6.
您开始吸烟的年限大约是
5年以下
5-10年
11-20年
20年以上
*
7.
您平均每天吸多少支烟
10支以下
10-19支
20支及以上
*
8.
您是否有接触二手烟或三手烟的经历
几乎每天都会接触
偶尔接触
很少接触
从不接触
*
9.
您的家庭成员或身边亲密朋友是否有吸烟者
是
否
第三部分：健康信念量表（HBM模型）
说明：以下题目请根据您的真实想法作答。评分标准：1分=非常不同意，2分=比较不同意，3分=一般，4分=比较同意，5分=非常同意。
*
10.
感知易感性
1分
2分
3分
4分
5分
我认为长期吸烟很可能导致肺癌。
我认为长期吸烟很可能导致肺癌。
我觉得自己未来有可能患上肺部疾病。
我觉得自己未来有可能患上肺部疾病。
*
11.
感知严重性
1分
2分
3分
4分
5分
肺癌一旦患上，会严重影响生活质量和家庭幸福。
肺癌一旦患上，会严重影响生活质量和家庭幸福。
肺部疾病（如肺结核）的治疗过程非常痛苦且漫长。
肺部疾病（如肺结核）的治疗过程非常痛苦且漫长。
*
12.
感知益处
1分
2分
3分
4分
5分
戒烟能有效降低我患肺癌的风险。
戒烟能有效降低我患肺癌的风险。
远离烟草环境可以明显改善我的呼吸健康状况。
远离烟草环境可以明显改善我的呼吸健康状况。
*
13.
感知障碍
1分
2分
3分
4分
5分
戒烟会让我感到烦躁、焦虑或身体不适。
戒烟会让我感到烦躁、焦虑或身体不适。
由于身边朋友/家人都吸烟，我很难坚持戒烟。
由于身边朋友/家人都吸烟，我很难坚持戒烟。
*
14.
自我效能
1分
2分
3分
4分
5分
如果我想戒烟，我有信心能够成功。
如果我想戒烟，我有信心能够成功。
我相信自己可以控制吸烟的欲望，而不是被欲望控制。
我相信自己可以控制吸烟的欲望，而不是被欲望控制。
第四部分：肺部疾病预防意愿与行为
*
15.
您是否愿意为了肺部健康，主动进行戒烟或远离吸烟环境
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
完全不愿意
*
16.
您是否有定期进行肺部健康检查（如胸片、CT等）的计划
每年都会定期检查
偶尔会检查
从未检查过，但打算去检查
从未检查过，也不打算去
*
17.
您是否支持在公共场所（如餐厅、办公室）全面禁烟
强烈支持
支持
无所谓
反对
第五部分：混杂因素与补充调查
*
18.
您是否有以下呼吸道症状（近一年）
经常咳嗽/咳痰
偶尔胸闷/气短
经常感到疲劳乏力
无明显症状
*
19.
您的家族中是否有直系亲属患过肺部疾病（如肺癌、肺结核）
是
否
*
20.
您获取健康知识（如控烟、防病）的主要渠道是
【多选题】
电视/广播
手机网络/短视频
医生/社区卫生服务中心
书籍/报纸
家人朋友
*
21.
关于如何改善居民肺部健康、控制吸烟行为，您有什么建议
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吸烟行为、健康信念与肺部疾病预防意愿的相关性研究
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