农村老年共病患者的家庭照护者调查问卷

附录A：一般资料表

与患者关系：

配偶

子女

其他

年龄：岁

性别：

男

女

宗教信仰：

有

无

婚姻状况：

已婚

未婚

离婚

丧偶

您是否有孩子：

是

否

您的居住地：

农村

城镇

12.

现在有无急慢性疾患：

无

1种

2种

3种以上

13.

平均每天照顾时间：

1~3h

4~6h

7~9h

≥10h

14.

有无其他人协助照顾患者

有

无

15.

是否具有类似的照护经验：

有

无

16.

附录B：家庭复原力问卷

[指导语]每个家庭在生活中都会遇到困难或麻烦，请回忆一下您家在遇到的困难或麻烦时全家人的状态或表现，仔细阅读下列描述，在五个可能的选项中，选择与您家实际情况最相近的选项。回答没有对错要求，请根据您家庭的实际情况作答。这里的家庭可以是小家庭(父母，夫妻，子女，兄弟姐妹)也可以是大家庭(包括各种亲戚)。请在所选答案上打“√”。

	非常不符合	基本不符合	不确定	基本符合	非常符合
我们家的人不容易被困难压倒
我们家的人不容易被困难压倒
遇到困难家里人相信我们自己能够克服
遇到困难家里人相信我们自己能够克服
家里人遇到困难会越挫越勇
家里人遇到困难会越挫越勇
面对困难家里人总会有解决办法
面对困难家里人总会有解决办法
我们家人都很上进
我们家人都很上进
家里人相信我们会在逆境中成长
家里人相信我们会在逆境中成长
即使是生气发火也不会影响家里人的感情
即使是生气发火也不会影响家里人的感情
家里人会用自己的方式表达对彼此的爱
家里人会用自己的方式表达对彼此的爱
我们一家人喜欢坐在一起度过愉快的时光
我们一家人喜欢坐在一起度过愉快的时光
我们相互之间都很坦诚
我们相互之间都很坦诚

	非常不符合	基本不符合	不确定	基本符合	非常符合
在做重要决定的时候，家里人会征求彼此的意见
在做重要决定的时候，家里人会征求彼此的意见
在家里大家可以有话直说，不必藏着掖着
在家里大家可以有话直说，不必藏着掖着
经常有朋友到我家里来玩
经常有朋友到我家里来玩
我们家里人大多喜欢学习新东西
我们家里人大多喜欢学习新东西
我们家的人都是乐天派
我们家的人都是乐天派
我们家遇到困难的时候，总会有亲朋好友主动来帮我们
我们家遇到困难的时候，总会有亲朋好友主动来帮我们
在外面遇到伤害的时候，我可以对家人诉说
在外面遇到伤害的时候，我可以对家人诉说
我们家每个人在家庭中都发挥着重要作用
我们家每个人在家庭中都发挥着重要作用
遇到困难家里人会一起讨论如何面对
遇到困难家里人会一起讨论如何面对
当我遇到困难时，家里人会帮着出主意想办法
当我遇到困难时，家里人会帮着出主意想办法

17.

附录C：照顾者负担量表

	没有	偶尔	有时	经常	总是
1.患者会提出过多照顾要求。
1.患者会提出过多照顾要求。
2.由于照顾患者会使家庭成员时间不够。
2.由于照顾患者会使家庭成员时间不够。
3.在照料患者和做好家务及工作之间，感到有压力。
3.在照料患者和做好家务及工作之间，感到有压力。
4.因患者的行为而感到为难。
4.因患者的行为而感到为难。
5.患者在你们身边而感到烦恼。
5.患者在你们身边而感到烦恼。
6.患者已经影响到您和家人与朋友间的关系。
6.患者已经影响到您和家人与朋友间的关系。
7.对未来感到担心。
7.对未来感到担心。
8.患者依赖您家。
8.患者依赖您家。
9.当患者在身边时，家庭成员会感到紧张。
9.当患者在身边时，家庭成员会感到紧张。
10.由于照顾患者，家庭成员健康受到影响。
10.由于照顾患者，家庭成员健康受到影响。

	没有	偶尔	有时	经常	总是
11.由于照顾患者，家庭成员没时间做自己的事情。
11.由于照顾患者，家庭成员没时间做自己的事情。
12.由于护理患者，家庭成员的社交受到影响。
12.由于护理患者，家庭成员的社交受到影响。
13.由于患者在家，不想请朋友来家。
13.由于患者在家，不想请朋友来家。
14.患者只期盼您家的照顾，是他/她唯一可依赖的。
14.患者只期盼您家的照顾，是他/她唯一可依赖的。
15.除外您家本身的花费，没有余钱用于护理患者。
15.除外您家本身的花费，没有余钱用于护理患者。
16.有可能花更多时间护理患者。
16.有可能花更多时间护理患者。
17.自从护理患者，家庭成员不能再按照自己的意愿生活。
17.自从护理患者，家庭成员不能再按照自己的意愿生活。
18.您家是否希望，希望能把患者留给别人来照顾。
18.您家是否希望，希望能把患者留给别人来照顾。
19.您家有对患者不知如何是好的情形。
19.您家有对患者不知如何是好的情形。
20.您家认为应该为患者做更多的事情。
20.您家认为应该为患者做更多的事情。
21.在护理病人上您家能做得更好。
21.在护理病人上您家能做得更好。

18.

附录D：一般自我效能量表

[指导语]本测评共10题，测评时间约为5分钟。请根据您实际情况（实际感受）选择最符合的选项，回答这些问题没有对错之分。

	完全不正确	有点正确	多数正确	完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力
7.我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如
10.无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如

19.

附录E：家庭关怀度量表

	几乎从不	有时	经常
1.当我遇到困难时，可以从家人那里得到满意的帮助。
1.当我遇到困难时，可以从家人那里得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论事情以及分担问题的方式。
2.我很满意家人与我讨论事情以及分担问题的方式。
3.当我希望从事新的活动时，家人都能给予支持。
3.当我希望从事新的活动时，家人都能给予支持。
4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。

附录F：社会支持量表

20.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友

①一个也没有

②1-2个

③3-5个

④6个或6个以上

21.

近一年来，您:

①远离家人，且独居一室

②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

③和同学、同事或朋友住在一起

④和家人住在一起

22.

您与邻居:

①相互之间从不关心，只是点头之交

②遇到困难可能稍微关心

③有些邻居很关心您

④大多数邻居都很关心您

23.

您与同事:

①相互之间从不关心，只是点头之交

②遇到困难可能稍微关心

③有些同事很关心您

④大多数同事都很关心您

24.

从家庭成员得到的支持和照顾:

	无	极少	一般	全力支持
夫妻
夫妻
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹

25.

过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:

①无任何来源

②有下列来源（跳转到6.1）

27.

过去，在您遇到困难或急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

无任何来源

有以下来源（跳转到7.1）

29.

您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人诉说

只向关系极为密切的 1-2 人诉说

如果家人朋友主动询问时说出来

主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

30.

您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲人、组织求援

31.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、老年大学、社区街道等）组织活动，您:

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

32.

附录G：简易应对量表

填表说明：以下有 20 个题项，每一个题项后面各有 4 个选项。请您根据实际情况在相应的题项后面选择一个选项划 “√”。（0 = 从不采取 1 = 偶尔采取 2 = 有时采取 3 = 经常采取）

	从不采取	偶尔采取	有时采取	经常采取
通过工作学习或一些其他活动解脱
通过工作学习或一些其他活动解脱
与人交谈，倾诉内心烦恼
与人交谈，倾诉内心烦恼
尽量看到事物好的一面
尽量看到事物好的一面
改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
不把问题看得太严重
不把问题看得太严重
坚持自己的立场，为自己想得到的而斗争
坚持自己的立场，为自己想得到的而斗争
找出几种不同的解决问题的方法
找出几种不同的解决问题的方法
向亲戚朋友或同学寻求建议
向亲戚朋友或同学寻求建议
改变原来的一些做法或自己的一些问题
改变原来的一些做法或自己的一些问题
借鉴他人处理类似困难情景的办法
借鉴他人处理类似困难情景的办法

	从不采取	偶尔采取	有时采取	经常采取
寻求业余爱好，积极参加文体活动
寻求业余爱好，积极参加文体活动
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
试图忘记整个事情
试图忘记整个事情
依靠别人解决问题
依靠别人解决问题
接受现实，因为没有其他办法
接受现实，因为没有其他办法
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
自己安慰自己
自己安慰自己