老年人健康与生活状况调查

您好！我们正在开展一项老年人健康与生活状况的调查，目的是了解老年人的生活与健康需求，为改善老年健康服务提供依据。所有信息仅用于研究分析，我们将对您的个人信息严格保密。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！填写说明：除特别注明“过去一年”“过去一个月”“过去一周”的条目外，其余条目均以目前状况为准。标注“可多选”的条目请选择所有符合的选项；未标注的均为单选题。
第一部分　基本信息
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1.
您的性别
男
女
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2.
请输入您的出生日期
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3.
您目前主要居住在
城镇（城市城区或县城）
农村（乡镇或村）
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4.
您的文化程度
未受过教育（不识字或识字很少）
未读完小学（私塾、扫盲班等）
小学
初中
中专
高中
大专
大学本科
硕士研究生
博士研究生
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5.
您目前的婚姻状况是
已婚并与配偶共同居住
已婚，但因为工作等原因暂时没有跟配偶在一起居住
分居，不再作为配偶共同生活
离异
丧偶
从未结婚
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6.
您现在健在的儿子和女儿一共有几个？（填写范围0–15）
请填写0到15之间的整数
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7.
您目前的退休/工作状况是
在业（仍在工作）
已退休（不再工作）
从未工作，目前也不工作
其他
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8.
您的吸烟情况
现在吸烟
曾经吸烟，现已戒烟
从未吸烟
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9.
您的饮酒情况
现在饮酒
曾经饮酒，现已戒酒
从未饮酒
*
10.
总体来说，您觉得您目前的健康状况怎么样
很好
好
一般
不好
很不好
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11.
您平均每晚实际睡眠时间约为几小时？（填写范围0–24，可填半小时如6.5）
请填写0到24之间的数值，可保留一位小数
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12.
您的身高（厘米）
请填写身高，单位为厘米
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13.
您的体重（公斤）
请填写体重，单位为公斤
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14.
是否有医生曾经告诉过您患有以下疾病？（可多选）【多选题】
高血压病
血脂异常（高血脂或低血脂）
糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）
癌症等恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）
慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病（不包括肿瘤或癌）
肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌外）
心脏病（如心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病）
中风（脑梗塞、脑出血）
肾脏疾病（不包括肿瘤或癌）
胃部疾病或消化系统疾病（不包括肿瘤或癌）
情感及精神问题
与记忆有关的疾病（老年痴呆症、脑萎缩）
帕金森症
关节炎或风湿病
哮喘（非肺部疾病）
第二部分　社会支持。本部分了解您从家庭、社会保障制度与社区获得支持的情况。
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15.
过去一年，您与各子女一起居住了多长时间？（填写范围0–12）
请填写0到12之间的月数
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17.
您和不在一起住的子女多长时间能见一次面
差不多每天
每周至少一次
每月至少一次
每半年至少一次
几乎从来没有
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18.
您和不在一起住的子女多长时间通过电话、短信、微信、信件或电子邮件联系一次
差不多每天
每周至少一次
每月至少一次
每半年至少一次
几乎从来没有
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19.
过去一年，您或您的配偶从不与您同住的子女那里，总共收到多少钱物支持（含现金及实物折算）
0～10,000元
10,001～20,000元
20,001～30,000元
30,001～40,000元
40,000元以上
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20.
过去一个月是否进行了下列社交活动？（可多选）【多选题】
串门、跟朋友交往
打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助
跳舞、健身、练气功等
参加社团组织活动
志愿者活动，或者慈善活动，或者照顾与您不住在一起的病人或残疾人
上学或者参加培训课程
其他社交活动
以上都没有
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21.
过去一个月，您做这些活动的频率
请仅对您在上一题中勾选了的活动作答
差不多每天差不多每周不经常
串门、跟朋友交往
串门、跟朋友交往
打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
向不住在一起的亲人、朋友或邻居提供帮助
向不住在一起的亲人、朋友或邻居提供帮助
跳舞、健身、练气功等
跳舞、健身、练气功等
参加社团组织活动
参加社团组织活动
志愿者或慈善活动、照顾不住在一起的病人或残疾人
志愿者或慈善活动、照顾不住在一起的病人或残疾人
上学或参加培训课程
上学或参加培训课程
其他社交活动
其他社交活动
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22.
您目前是否正在领取、未来能够领取，或正在缴纳以下任意一种养老金或养老保险？（可多选）【多选题】
政府或机关事业单位养老金（退休金）
职工基本养老金
补充养老保险（企业年金）
城乡居民养老保险
新型农村社会养老保险（新农保）
失地农民养老保险
以上均没有
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23.
您目前是否参加了以下任意一种医疗保险？（可多选）【多选题】
城镇职工医疗保险
城镇居民医疗保险
新型农村合作医疗保险
城乡居民医疗保险
公费医疗
医疗救助
以上均没有
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24.
您是否能获得以下居家和社区养老服务？（可多选）【多选题】
上门护理服务
上门家务料理（保洁）服务
日间照料中心
其他居家和社区养老服务
均不能获得
第三部分　抑郁症状。以下问题询问您过去一周内出现下列感觉或情况的频率，请根据您的实际情况，在最符合的一项上作答。
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25.
我因为一些小事而烦恼
很少或根本没有（不足1天）
不太多（1–2天）
有时或一半的时间（3–4天）
大多数时间（5–7天）
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26.
我在做事时很难集中精力
很少或根本没有（不足1天）
不太多（1–2天）
有时或一半的时间（3–4天）
大多数时间（5–7天）
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27.
我感到情绪低落
很少或根本没有（不足1天）
不太多（1–2天）
有时或一半的时间（3–4天）
大多数时间（5–7天）
*
28.
我觉得做任何事都很费劲
很少或根本没有（不足1天）
不太多（1–2天）
有时或一半的时间（3–4天）
大多数时间（5–7天）
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29.
我对未来充满希望
大多数时间（5–7天）
有时或一半的时间（3–4天）
不太多（1–2天）
很少或根本没有（不足1天）
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30.
我感到害怕
很少或根本没有（不足1天）
不太多（1–2天）
有时或一半的时间（3–4天）
大多数时间（5–7天）
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31.
我的睡眠不好
很少或根本没有（不足1天）
不太多（1–2天）
有时或一半的时间（3–4天）
大多数时间（5–7天）
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32.
我感到孤独
很少或根本没有（不足1天）
不太多（1–2天）
有时或一半的时间（3–4天）
大多数时间（5–7天）
*
33.
我很愉快
大多数时间（5–7天）
有时或一半的时间（3–4天）
不太多（1–2天）
很少或根本没有（不足1天）
*
34.
我觉得无法继续我的生活
很少或根本没有（不足1天）
不太多（1–2天）
有时或一半的时间（3–4天）
大多数时间（5–7天）
第四部分　基本日常生活活动能力。以下问题了解您因为健康和记忆的原因，完成下列活动的情况。
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35.
您是否因为健康和记忆的原因，自己穿衣服有困难？（穿衣服包括从衣橱中拿出衣服，穿上衣服，扣上钮扣，系上腰带）
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
*
37.
您是否因为健康和记忆的原因，洗澡有困难
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
*
39.
您是否因为健康和记忆的原因，自己吃饭有困难，比如自己夹菜？（说明：当饭菜准备好以后，自己吃饭定义为用餐）
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
*
41.
您起床、下床有没有困难
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
*
43.
您是否因为健康和记忆的原因，上厕所有困难，包括蹲下、站起
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
*
45.
您是否因为健康和记忆的原因，控制大小便有困难？（说明：自己能够使用导尿管或者尿袋算能够控制自理）
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
第五部分　工具性日常生活活动能力。以下问题了解您因为健康和记忆的原因，完成下列活动的情况。
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46.
您是否因为健康和记忆的原因，做家务活的时候有困难？（说明：做家务指的是房屋清洁、洗碗盘、整理被褥和房间摆设）
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
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48.
您是否因为健康和记忆的原因，做饭有困难？（说明：做饭定义为准备原材料，做饭菜，端上餐桌）
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
*
50.
您是否因为健康和记忆的原因，自己去商店买食品杂货有困难？（说明：这里说的买东西是指决定买什么和付钱）
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
*
52.
您是否因为健康和记忆的原因，拨打电话有困难
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
*
54.
您是否因为健康和记忆的原因，自己吃药有困难？（说明：吃药是指能记得什么时间吃和吃多少）
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
*
56.
您是否因为健康和记忆的原因，管钱有困难，比如支付账单、记录支出项目、管理财物
没有困难
有困难但仍可以完成
有困难，需要帮助
无法完成
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