颈性眩晕症状与功能评估量表（ESCV）

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的手机号码：
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4.
您的眩晕程度？
无症状
轻度眩晕，可忍受，能正常行走
中度眩晕，较难受，尚能行走
重度眩晕，极难受，行走有困难，需扶持或坐下
剧烈眩晕，几乎无法忍受，需卧床
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5.
眩晕频率
无症状
每月约1次
每周约1次
每天约1次
每天数次
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6.
眩晕持续时间
无症状
几秒~几分钟
几分钟~几小时
几小时
1天或以上
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7.
肩颈痛
无症状
轻度，可忍受
中度，较难受
重度，极难受
剧烈，几乎无法忍受
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8.
头痛
无症状
轻度，可忍受
中度，较难受
重度，极难受
剧烈，几乎无法忍受
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9.
发病期间日常生活需帮助情况
不需要
偶尔需要
经常需要，尚可自理
大量需要，离开帮助自理有困难
完全依赖，离开帮助无法自理
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10.
发病期间工作情况
与原来完全一样
需适当减轻，能上全班
需明显减轻，尚能上全班
需大量减轻，只能上半班
无法上班工作
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11.
心里及社会适应
没有极少偶有常有一直有
觉得闷闷不乐
觉得闷闷不乐
比平时容易激动，生气，烦躁
比平时容易激动，生气，烦躁
对自己的病情感到担心
对自己的病情感到担心
睡眠比往常差
睡眠比往常差
难向往常一样与人相处
难向往常一样与人相处
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