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自测健康评定量表(SRHMS)[复制]
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本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的刻度上作出标记。
*
1.
您的视力怎么样（比如 很好10-8 一般7-6 凑合：4-5 不太行：2-3 很差：0-1
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
2.
您的听力怎么样
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
3.
您的食欲怎么样
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
4.
您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5.
您容易感到累吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.
您的睡眠怎么样
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.
您的身体有不同程度的疼痛吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.
您自己穿衣服有困难吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.
您自己梳理有困难吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.
您承担日常的家务劳动有困难吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
11.
您能独自上街购买一般物品吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.
您自己吃饭有困难吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
您弯腰、屈膝有困难吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.
您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.
您步行半里路有困难吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.
您步行三里路有困难吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.
您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
18.
与您的同龄人相比，总的来说，您认为自己的身体健康状况如何
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
19.
您对未来乐观吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
20.
您对目前的生活状况满意吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.
您对自己有信心吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
22.
您对自己的日常生活环境感到安全吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
23.
您有幸福的感觉吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
24.
您感到精神紧张吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
25.
您感到心情不好、情绪低落吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
26.
您会毫无理由地感到害怕吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
27.
您对做过的事情经反复确认才放心吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
28.
与别人在一起时，您也感到孤独吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
29.
您感到坐立不安、心神不定吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
30.
您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
31.
您的记忆力怎么样
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
32.
您能轻松地集中精力去做一件事吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
33.
您思考问题或处理问题的能力怎么样
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
34.
从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
35.
对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
36.
您能较快地适应新的生活、学习和工作环境吗
非常差
非常好
0
1
3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
37.
您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
38.
您的家庭生活和睦吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
39.
与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
40.
您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
41.
您与您的朋友或亲戚会在一起谈论问题吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
42.
您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
43.
您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
44.
在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
45.
在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗
非常差
非常好
0
1
3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
46.
在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
47.
与您的同龄人相比，总的来说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何
非常差
非常好
0
1
2
4
3
4
5
6
7
8
9
10
*
48.
与您的同龄人相比，总的来说，您认为您的健康状况如何
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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