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学生身心健康与安全专项摸排调查问卷
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欢迎各位同学参加本次专项摸排调查。为全面掌握班级学生身心状态、家庭情况、日常出行习惯、宿舍人际关系，精准排查各类安全隐患，建立学生安全台账，开展针对性帮扶与教育管理，本次问卷采用匿名填写方式，内容仅辅导员存档使用，严格保密，请各位同学如实、认真、逐项作答。
一、基本信息
*
1.
你的姓名
*
2.
你的专业班级
二、学生心理状态与情绪摸排
*
3.
近一学期你的情绪整体状态
稳定积极
基本平稳
偶尔低落烦躁
经常焦虑、压抑、情绪低落
持续负面情绪，难以自我调节
*
4.
是否存在失眠、多梦、心慌、厌学、情绪崩溃等情况
从未
偶尔
时常
频繁
*
5.
遇到压力或烦恼，你的排解方式（可多选）
【多选题】
和家人朋友倾诉
自我调节、运动放松
憋在心里、不愿倾诉
逃避学习、熬夜摆烂
无有效排解方式
三、户外出行、运动习惯及高危风险排查（重点排查鳌太线、山野穿越、骑行风险）
*
6.
你是否有骑行爱好/日常骑行习惯（电动车、摩托车、长途自行车）
完全没有
偶尔短途骑行
经常骑行、喜欢长途骑行
重度骑行爱好者
*
7.
是否存在夜间骑行、无证骑行、超速飙车、结伴危险骑行行为
从未有
偶尔有
经常有
*
8.
你是否有徒步、登山、山野探险爱好
无
偶尔公园、普通山体休闲徒步
经常参与长线徒步、野山攀爬
深度户外探险爱好者
*
9.
是否了解或参与过「鳌太线、秦岭野线、未开发野山、无人区穿越」等高风险户外活动
完全不了解、从未参与
听说过，无参与意愿
有了解、有尝试想法
曾参与过野线、无人区、高危山野穿越活动
*
10.
是否有结伴私自进山、夜爬野山、脱离安全景区探险的经历
无
偶尔
多次
*
11.
是否存在盲目跟风户外探险、无视安全警示、私自穿越禁区的想法或行为
无
有轻微想法
有明确想法或尝试经历
四、宿舍人际关系与宿舍矛盾专项排查
*
12.
你目前宿舍整体氛围
非常融洽、团结和睦
整体平和、偶有小摩擦
氛围一般、交流较少
氛围压抑、矛盾较多
关系紧张、难以共处
*
13.
本学期宿舍是否出现过以下问题（可多选）
【多选题】
作息冲突（熬夜、吵闹、开灯、外放声音）
卫生矛盾、分工不均
言语冲突、吵架冷战
孤立、抱团、排挤现象
财物纠纷、生活习惯差异矛盾
无任何问题
*
14.
你个人在宿舍的感受
舒适放松、归属感强
正常无不适
轻微不适
压抑、焦虑、不想回宿舍
矛盾严重，身心受影响
*
15.
是否存在长期宿舍冷战、被孤立、人际内耗、严重宿舍矛盾
完全没有
轻微，可自行化解
较严重，影响生活学习
非常严重，希望辅导员介入调解
*
16.
宿舍是否存在抽烟、酗酒、晚归、夜不归宿、违规电器、抱团违纪等问题
无
个别存在
普遍存在
五、家庭结构与家庭关系专项排查
*
17.
你的家庭结构类型为
原生完整家庭（父母均健在、婚姻存续）
父母离异，跟随父亲生活
父母离异，跟随母亲生活
父母离异，独立生活/寄居亲友家中
单亲丧偶家庭
重组家庭
其他特殊家庭情况
*
18.
你与父母日常相处关系状态
非常和睦，沟通顺畅
基本和睦，偶有矛盾
关系一般，沟通较少
关系紧张，经常争吵
长期冷战、几乎不沟通
*
19.
家庭氛围整体感受
轻松温暖、无压力
平淡普通
压抑焦虑
矛盾较多、氛围紧张
*
20.
父母对你的教育方式（可多选）
【多选题】
鼓励沟通、平等交流
管教严格、要求较高
忽视式、很少关注
打压式、言语否定较多
家庭教育矛盾冲突多
*
21.
是否长期存在家庭矛盾、家庭争吵、情感忽视等困扰
完全没有
偶尔有，不影响生活
经常有，影响心情和学习状态
长期困扰，心理压力极大
*
22.
是否存在因家庭问题产生自卑、敏感、焦虑、抵触情绪
无
轻微
明显
严重
六、安全隐患与个人特殊情况报备
*
23.
是否存在任何心理、身体、家庭、人际方面需要老师重点关注、帮扶、干预的特殊情况
无特殊情况
有情况，愿意私下单独向辅导员说明
*
24.
有没有平时骑摩托车的习惯
有
无
本人承诺：以上所有填写内容真实有效，自愿配合学校日常教育、安全管理与帮扶工作。
七、补充留言（自愿填写）
*
25.
如有宿舍矛盾、家庭困扰、心理压力、户外风险诉求、需要老师帮助的问题，可自由填写
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