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新源县人民医院横断面调研
录音中...
大家好！非常感谢您在百忙中抽出时间，参与现阶段静脉输液治疗质量控制调研工作，为持续改进我院护理质量及静脉输液工具使用等情况做数据统计，请您根据实际情况认真填写问卷，感谢你的支持与配合!
*
1.
调研科室名称
请选择
妇产科
呼吸科
感染科
麻醉科
儿科
心血管内科
ICU
消化肿瘤科区
皮肤美容中心
急诊科
神经内科
神经外科
眼耳鼻喉科
骨科
普外科
泌尿科
心理医学科
老年科
内分泌科
血透室
肾病科
理疗科
*
2.
床号（填写数字即可，空床也需要填写）
*
3.
是否输液
是（正在输液或有留置导管）
否
*
4.
不输液原因
空床
无静脉治疗
外出检查
治疗方案未出
治疗结束准备出院
*
5.
患者本次住院截至目前输液天数
4天以内
5~14天
15~30天
>30天
*
6.
该患者输注药物使用情况？（需要查看医嘱和特殊药物清单）
【多选题】
血管活性药物
营养/脂肪乳
化疗药物
中药制剂
高渗性药物
强酸/强碱药物
脱水剂
避光药物
其他
*
无以上特殊药物
*
7.
输液工具
钢针
留置针
中线导管
PICC
CVC
PORT
*
8.
钢针使用情况（根据患者整个住院周期填写）
单日单次输液且＜4小时
单日单次≥4h或输液量≥1000ml
≥2天或Bid、Tid等
*
9.
钢针穿刺部位
手背
前臂
上肢关节部位（手指，手腕，手肘等）
成人下肢（包括踝关节）
小儿下肢
小儿头皮静脉
其他
*
*
10.
钢针并发症
【多选题】
外渗/渗出
静脉炎
穿刺点发红
疼痛
无并发症
*
11.
静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
*
12.
延长管/接头内有陈旧性积血/回血
是
否
*
13.
输液连接类型
无针接头连接
钢针连接肝素帽
三通直接连接
输液器直接连接
*
14.
输液接头类型
正压接头
非正压接头
不清楚
*
15.
输液接头是否透明（可见液体流动）
透明
不透明
不清楚
*
16.
留置针类型
开放式留置针
密闭式留置针
避光型留置针
耐高压CT留置针
透析留置针
*
17.
留置针是否防针刺
普通型
防针刺型
不清楚
*
18.
是否全程避光
【多选题】
避光输液器
避光留置针
未使用避光器具
*
19.
留置针留置时间 *
1天(当天穿刺，≤24H)
2天(25-48H)
3天(49-72H)
4天(73-96H)
＞ 4天(请填写实际天数)
*
*
20.
留置针穿刺部位 *
手背
前臂
上肢关节部位（手指，手腕，手肘等）
成人下肢（包括踝关节）
小儿下肢
小儿头皮静脉
其他
*
*
21.
留置针导管固定问题 *
【多选题】
未输液时封管夹未夹闭
封管夹夹闭在外侧1/2处
延长管未U型固定
未高举平台法固定
输液接头固定未高于导管尖端
输液接头压迫穿刺点上方血管
Y型接口白色端帽未朝血管外侧
无，规范固定
其他
*
*
22.
留置针敷料维护问题
【多选题】
敷料未以穿刺点为中心
敷料卷边、松动
敷料内有积血/渗液
穿刺点被覆盖
胶布缠绕过多(大于3条)
敷料上直接书写标识
标识贴无签名/日期
张力型固定
隔离塞未完全覆盖
其他
*
无，敷料维护规范
*
23.
留置针并发症
【多选题】
药物外渗/渗出
静脉炎
堵管
皮下瘀斑
医用粘胶性损伤（局部皮疹、水泡、破损）
穿刺点渗血/渗液（组织液/淋巴液）
穿刺点感染
其他
*
无并发症
*
24.
静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
*
25.
PICC/CVC/中线/PORT是否本院置管？
本院置管
外院置管
不清楚
*
26.
中线导管置管部位
上臂
前臂
肘关节
其他
*
*
27.
中线导管的留置时间？
＜7天
7~14天
15~30天
＞30天（请填写实际天数）
*
*
28.
中线导管是否耐高压
是
否
不清楚
*
29.
中线导管固定方式（根据实际情况，可多选）
【多选题】
纱布
透明敷料
导管固定装置（如思乐扣）
胶带（蝶型交叉固定）
缝线
其它
*
*
30.
中线导管敷料维护问题
【多选题】
敷料卷边、松动
张力型固定
敷料内有积血/渗液
敷料上直接书写标识
标识贴项目填写不全(无签名或日期)
遮盖穿刺点
外露导管未U型或C型固定
敷料未以穿刺点为中心固定
贴膜未全部覆盖导管固定装置（如思乐扣）
外露导管打折或形成锐角/病人活动至特定位置时打折
未按时维护(＞7天)
其他
*
无问题
*
31.
中线导管并发症
【多选题】
外渗/渗出（药物相关）
穿刺点渗血/渗液（组织液/淋巴液）
皮下瘀斑
静脉炎
堵管
导管脱出（指导管脱出＞1cm）
医用粘胶相关性皮肤损伤（局部皮疹、水泡、破损）
穿刺点感染
导管相关血栓（超声诊断）
其他
*
无并发症
*
32.
静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
*
33.
导管脱出分级
轻度脱出（1cm）
中度脱出（2cm)
重度脱出（≥3cm）
*
34.
PICC导管是否多腔
单腔
双腔
三腔
*
35.
PICC导管类型
不耐高压三向瓣膜PICC
不耐高压前端开口PICC（无瓣膜）
耐高压前端开口PICC（无瓣膜）
末端瓣膜耐高压PICC
其他
*
*
36.
PICC置管方式（询问科室相关人员）
盲穿
盲塞
超声引导下置管
超声引导下置管+腔内心电定位技术
不清楚
*
37.
PICC穿刺部位
上臂
前臂
肘关节
下肢
其他
*
*
38.
PICC留置时间
＜一个月
1-6个月
6-12月
＞12月（请填写实际月数）
*
*
39.
PICC导管固定装置（根据实际情况，可多选）
【多选题】
纱布
透明敷料
导管固定装置（如思乐扣）
胶带（蝶型交叉固定）
缝线
其它
*
*
40.
PICC固定及敷料维护问题
【多选题】
敷料卷边、松动
张力型固定
敷料内有积血/渗液
贴膜未全部覆盖导管固定装置（如思乐扣）
敷料上直接书写标识
标识贴项目填写不全(无签名或日期)
遮盖穿刺点
胶布直接贴在导管体上（非延长管部分）
外露导管未U型或C型固定
外露导管打折或形成锐角/病人活动至特定位置时打折
敷料未以穿刺点为中心固定
未按时维护(＞7天)
其他
*
无，维护规范
*
41.
PICC并发症
【多选题】
外渗/渗出（药物相关）
穿刺点渗血/渗液（组织液/淋巴液）
皮下瘀斑
静脉炎
堵管
导管脱出（指导管脱出＞1cm）
医用粘胶相关性皮肤损伤（局部皮疹、水泡、破损）
穿刺点感染
导管相关血栓（超声诊断）
其他
*
无并发症
*
42.
静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
*
43.
导管脱出分级
轻度脱出（1cm）
中度脱出（2cm)
重度脱出（≥3cm）
*
44.
CVC的留置时间
≤7天
8-14天
15-28天
＞28天（请填写实际天数）
*
*
45.
CVC导管腔数
单腔
双腔
三腔
*
46.
CVC置管部位
锁骨下静脉
颈内静脉
股静脉
其他
*
*
47.
CVC固定方式（根据实际情况，可多选）
【多选题】
纱布
透明敷料
导管固定装置（如思乐扣）
胶带（蝶型交叉固定）
缝线
其它
*
*
48.
CVC固定及敷料维护问题
【多选题】
敷料卷边、松动
张力型固定
敷料内有积血/渗液
贴膜未全部覆盖导管固定装置（如思乐扣）
敷料上直接书写标识
标识贴项目填写不全(无签名或日期)
遮盖穿刺点
胶布直接贴在导管体上（非延长管部分）
外露导管未U型或C型固定
外露导管打折或形成锐角/病人活动至特定位置时打折
敷料未以穿刺点为中心固定
未按时维护(＞7天)
其他
*
无，维护规范
*
49.
CVC并发症
【多选题】
外渗/渗出（药物相关）
穿刺点渗血/渗液（组织液/淋巴液）
皮下瘀斑
静脉炎
堵管
导管脱出（指导管脱出＞1cm）
医用粘胶相关性皮肤损伤（局部皮疹、水泡、破损）
穿刺点感染
导管相关血栓（超声诊断）
其他
*
无并发症
*
50.
静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
*
51.
导管脱出分级
轻度脱出（1cm）
中度脱出（2cm)
重度脱出（≥3cm）
*
52.
PORT置入港体部位
胸壁
上臂
其他
*
*
53.
PORT留置时间
3个月以内（包括3个月）
3-6个月（包括6个月）
6-12个月（包括12个月）
＞1年（请填写实际月数）
*
*
54.
PORT的类型
耐高压
不耐高压
不清楚
*
55.
港针的类型
安全型无损伤针
非安全型无损伤针
不清楚
*
56.
输液港针固定装置（根据实际情况，可多选）
【多选题】
纱布
透明敷料
导管固定装置（如思乐扣）
胶带（蝶型交叉固定）
缝线
其它
*
*
57.
PORT敷料维护问题
【多选题】
接头或肝素帽表面有污渍
港针延长管内药液残留或有回血
接头与肝素帽连接无固定或固定松脱
无损伤针针尖斜面朝向输液港港座出口
张力型固定
遮盖穿刺点
无标识或标识不全
敷料上直接书写标识
敷料卷边、松动
敷贴内有积血或渗液
胶布缠绕过多
导管外露部分打折
其他
*
无、规范固定
*
58.
PORT并发症
【多选题】
外渗/渗出（药物相关）
穿刺点渗血/渗液（组织液/淋巴液）
堵管
皮下瘀斑
静脉炎
医用粘胶性损伤（局部皮疹、水泡、破损）
港座翻转
穿刺点感染
导管相关血栓（超声诊断）
导管移位
其他
*
无并发症
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59.
静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
*
60.
输液器类型
普通输液器
精密输液器
避光输液器
有留置导管，暂未输液
*
61.
冲管液体的类型
预充式导管冲洗器
手工抽取袋装生理盐水
手工抽取单剂量生理盐水
其他
*
*
62.
冲管手法(现场问询静疗联络员或查看一名责任护士操作手法)
使用推一下，停一下的脉冲式手法进行冲管，每次＜0.5ml
使用推一下，停一下的脉冲式手法进行冲管，每次＞0.5ml
*
63.
封管手法(现场问询静疗联络员或查看一名责任护士操作手法)
直推到底，先旋离注射器，（如有小夹子）再夹闭小夹子
直推到底，（如有小夹子）先夹闭小夹子，再旋离注射器
剩余0.5ml，先旋离注射器，（如有小夹子）再夹闭小夹子
剩余0.5ml，（如有小夹子）先夹闭小夹子，再旋离注射器
*
64.
封管液体的类型
预充式导管冲洗器
手工抽取袋装生理盐水
手工抽取单剂量生理盐水
稀释的肝素钠溶液（请填写肝素浓度）
*
其他
*
65.
请上传输液工具管理状态照片，从
穿刺点
到输液连接的
接头
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